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年龄相关黄斑变性的治疗知多少？

2021-11-10 16:20:00
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编者按：上一期介绍了年龄相关黄斑变性（AMD）的基本知识和症状，这期继续关注AMD的相关治疗。对于干性AMD的研究，目前尚没有突破性的进展，缺乏有效的治疗方法。湿性的AMD对视力损害严重，医学界也高度重视，根据病情的不同可以选择适合的治疗方法，如热激光、光动力、眼内注药、手术等治疗。其中使用最广泛的是眼内注药，具有疗效明确，风险较小，安全性高的优势。

AMD治疗之眼内注药

“眼内注药”顾名思义即给眼睛打针，将药物注射到眼睛里面，其主要原理是使用对抗眼内异常新生血管的药物（抗VEGF药物），达到抑制其活动性，减少渗出、出血，保护黄斑功能的目的。眼内注药操作十分简便，对于患者的感受与打肌肉针没有太大区别，也不痛苦。操作时，医生会先给患眼滴表面麻药，待麻醉起效，从球结膜即通常说的白眼仁处进针，将药物推入眼内（图1），再拔出注射针头，即完成整个操作，全程只需十几秒，甚至几秒钟就能完成。由于表面麻醉药的作用，患者全程只感受到有外力的触碰，而不会有疼痛的感觉。

图1. 眼内注药操作示意图

眼内注药虽然操作简单，准备工作却比一般的肌肉注射繁琐的多。由于眼部暴露在外，因此眼表不可避免的粘附环境中的一些细菌、灰尘等，相应的眼内注射也存在着将这些细菌带入眼内的可能性，而一旦出现眼内感染，后果不堪设想，轻者视力受损，重者甚至眼球不保、威胁生命。因此，我国眼底病学专家针对眼内注射流程进行了严格的规范以最大程度的降低此类风险：

首先，患者在接受眼内注射前必须先点抗生素滴眼液，抑制眼表的细菌，使眼表达到相对清洁的状态。

其次，操作必须在清洁度较高的手术间或操作间进行。

再次，术前也会再次使用消毒液清洗结膜囊。

最后，操作结束后，患者需继续滴抗生素滴眼液3天，以防细菌经穿刺点进入眼内。

眼内注药的药物及方案选择

经过十几年的研发，目前眼内注药的可选择的药物已有许多，它们虽然开发时间不同，但其有效性和安全性已经得到验证，治疗效果只是在不同的疾病亚型中会有细微的差异，因此药物的选择应听从医生建议。相比于药物种类选择更为重要的用药疗程。目前国际、国内均较为公认的方案是“Qm×3+PRN”方案，即起始治疗时每月注射一次，连续注射3次。而后根据复查时视力、眼底病灶的变化情况决定是否继续注射，其中起始的3个月连续注射对于这个病情的控制尤为重要，后续也应根据医生的判断决定是否继续注射。

治疗的花费方面，抗VEGF药物的眼内注射在几年前还是让人望而却步的价格，加之需多次注射，不乏患者因沉重的经济负担而中断治疗，最终错失时机造成永久性的视力损害。但如今，在各方专家的努力下，黄斑变性作为医保特殊病种得到极高的关注，几种主要药品且均已被纳入医保目录，治疗费用大大缩减，也为规范化的治疗提供了保证。

AMD多种治疗方法及预防

除眼内注药外，光动力治疗和热激光也可用于某些特殊类型或特殊部位的黄斑变性。如发生眼底大出血且长期不能吸收时则只能行手术治疗，视力预后较差。需要注意的是上述治疗方法并不是递进关系，因此患者切不可寄希望于最后的手术治疗。提倡在疾病早期阶段，或者是在湿性AMD刚刚发展的阶段，采用及时、合适的方法，将其控制在当时的状态下，避免更加严重的视力损害。此外，规避危险因素、早期发现、早期干预在黄斑变性的治疗中也尤为重要。

目前认为年龄、光损伤、“三高”、饮酒、吸烟、超重、高脂饮食等都是AMD发病的危险因素。老年人在光线较强的室外可以适当配戴深色眼镜减少光损伤，同时减少吸烟和饮酒、控制体重、健康饮食都可起到预防作用。另外还可应用阿姆斯勒方格表进行自查（图2左）。将方格表放在视平线 30 厘米的距离（即平时阅读看报的距离），用手（或者眼罩）遮住一眼，另一眼凝视方格表中心点。当凝视中心点时，发现方格表任何直线出现曲线、扭曲、不连续、黑影等（图2右），就可能是黄斑病变的征兆，需尽快联系眼科医生做详细的检查。