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EURETINA2021速递丨增生性糖尿病性视网膜病变的手术治疗

2021-11-23 16:07:00
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编者按：糖尿病视网膜病变（DR）被公认为不可逆性致盲性眼病，目前已成为一项严峻的公共卫生问题。第21届EURETINA会议上，英国伦敦St Thomas’医院Alistair Laidlaw教授为大家分享了有关增生性糖尿病性视网膜病变（PDR）的手术治疗的讲座，从PDR发病机制分析，一步步展开其治疗理念和治疗效果。

PDR的自然病程：新生血管与纤维化的转换

PDR的病理机制是病理性新生血管形成，这些血管发生渗漏，从而导致玻璃体出血和纤维化，最终导致视网膜脱离等病变，甚至导致失明。

早期增生性病变晚期可自行愈合。研究发现，PDR新生血管组织存在明显变异。毛细血管纤维化或许是引起PDR的一种因素。血管内皮生长因子C（CTGF）是淋巴内皮细胞激活的原因之一。当VEGF分泌多于CTGF时，主要表现为新生血管增生，治疗主要选择激光或抗VEGF治疗；当CTGF分泌多于VEGF时，主要表现为纤维化，治疗以手术为主。此外，大多数PDR并发症其致病机制都是机械性的，譬如TRD、玻璃体出血和虹膜红变。

当新生血管由视网膜表面长入内界膜与玻璃体后界面间，可形成纤维血管膜，而当大量玻璃体积血机化时，可导致牵拉性视网膜脱离。此时，玻璃体手术治疗或观察病变变化为唯一的办法。术前行抗VEGF玻璃体腔药物注射治疗有助于促进解剖结构恢复。手术治疗的主要目的是将增生的纤维膜从视网膜表面分离出来。

糖尿病性玻璃体出血性病变的治疗

有研究统计，接受治疗的糖尿病性玻璃体出血性病变患者，其中约24%选择抗VEGF类药物玻璃体腔注射治疗，约33%选择全视网膜激光治疗（PRP）。糖尿病所致的玻璃体出血大多数可很快清除。演讲过程中，比对了抗VEGF治疗与玻璃体切除术治疗效果（见图1），可见二者各有所长、各有不足。Alistair Laidlaw教授表示，手术治疗指征暂时没有统一标准，一般来讲，玻璃体出血在未出现明显牵拉性病变时，可先观察4周，根据PRP治疗效果、是否出现黄斑水肿及患者意愿，再决定是否进一步观察病情变化。

糖尿病视网膜病变的手术治疗指征主要包括PDVR、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离、糖尿病性黄斑水肿和不可控性增生性病变。DRVS表明，手术治疗更便于术后管理。研究发现，单眼发病后，约38%对侧眼第二年后发病，约54%对侧眼在10年后发病，约16%可出现对侧眼失明。因此及时做出正确治疗方案极为重要。