马志中教授:复位脱离的视网膜——防治增生性玻璃体视网膜病变的根本丨COA2021

  • 2022-01-20 20:15:00
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编者按:增生性玻璃体视网膜病变(Proliferative Vitreoretinopathy, PVR)常伴随孔源性视网膜脱离一起出现,病因不明,目前临床上常规方案是手术治疗。以往的观点认为清除玻璃体是手术的主要原则,在COA2021会议上,北京大学第三医院的马志中教授提出了一个全新的观点。马教授认为,PVR起自视网膜脱离,所以复位脱离的视网膜才是PVR防治的根本,并从病因学、临床证据以及基础研究证据三个方面展示了视网膜脱离与PVR的密切联系。

 
PVR现状:治疗困难,无有效治疗药物
 
PVR的特征是细胞迁移和增生,在玻璃体腔内和视网膜表面和下面生长,形成可以收缩的细胞性增生膜。因为病因不明,不能针对病因治疗,可发生于5-10%的孔源性视网膜脱离患者。
 
目前,PVR的病因尚不明确,没有能够有效治疗或预防PVR的药物,外科手术是最有效的方案。第六版RETINA中曾提到:“在目前PVR病因学尚不甚明了的情况下,以充分清除玻璃体为主要的手术处理原则”,这基于一个根深蒂固的概念,即玻璃体是增殖组织的支架。与大多数强调玻璃体功能的研究不同,Lewis和Fisher一直把病因学研究的重点放在视网膜上,他们发现,视网膜脱离后,发生增殖的主要组织在视网膜本身。因此,他们认为PVR起源于视网膜,而PVR的防治也应着眼于视网膜。两位科学家的看法与马教授团队的研究一致。
 
临床证据表明:视网膜脱离的存在是PVR发生发展的基础
 
马教授分享了多个案例,证明视网膜复位和PVR息息相关,没有视网膜脱离的患者,即使具备了各种PVR的发生条件,也不会发生PVR。
 
案例1
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图1. 术中可见玻璃体前膜、玻璃体下膜以及膜的收缩(箭头)
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图2. 术后随着视网膜的复位(A),PVR过程停止,OCT示视网膜下膜随着视网膜复位逐渐稳定(B),并且原来连续的视网膜下膜逐渐变成间断的(C)
 
案例2
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图3. 典型的合并PVR的视网膜脱离
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图4. 术后欧堡可见视网膜复位(A),PVR过程随之停止;OCT示黄斑部虽然视网膜前膜存在,但由于视网膜的稳定复位(B、C),PVR过程也不再进展
 
案例 3
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图5. 术中可见视网膜脱离,合并PVR的星状皱褶(箭头处)
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图6. 欧堡示脱离的视网膜已平展复位(A);OCT示黄斑区视网膜下膜已融合(C箭头处),视网膜前膜虽有张力引起视网膜劈裂,但也没有复发视网膜脱离
 
案例 4
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图7. 该例为外伤性出血性视网膜脱离术后的复发合并的PVR,可见后极部存在视网膜前膜及视网膜下膜(箭头处)
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图8. 术后欧堡示视网膜平复(A);OCT示黄斑孔愈合,PVR静止(B、C)
 
案例 5
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图9. 外伤术后,即使玻璃体没有切除干净,由于没有视网膜脱离存在,也没有PVR产生
 
案例 6
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图10. 外伤后,即使有玻璃体出血,因为没有视网膜脱离存在,也没有PVR产生
 
基础实验证据:预防和治疗PVR的根本是视网膜复位
 
在动物实验与细胞实验的层面,多个研究通过比对视网膜脱离和非脱离区域与增殖相关因子表达情况,显示是视网膜脱离启动了增殖过程。这与PVR起源于视网膜脱离的理论相一致:
 
刘铁城教授制作了猫的视网膜脱离-再复位模型,通过切片组化发现,视网膜脱离区与非脱离区的增殖细胞核抗原(Proliferating Cell Nuclear Antigen, PCNA)的表达有显著差异。
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图11. 箭头处标注了PCNA的高表达,可见视网膜脱离区域,PCNA的表达较未脱离区域显著增高
 
曹利群教授采用了大鼠的视网膜脱离-再复位模型。研究发现,视网膜脱离区域与非脱离区域CD81的表达有显著差异,CD81是参与构成接触抑制分子开关的细胞膜组件。
 
陈慧瑾教授的研究采用了大鼠的视网膜脱离-再复位模型。研究发现,N-钙黏蛋白在脱离区和未脱离区视网膜的表达有显著差异,N-钙黏蛋白介导激活多种细胞因子途径,能够促进粘附、诱导迁移。
 
总结
 
视网膜脱离的存在是PVR发生发展的基础,马教授通过一系列病例及基础研究辅助证明这一观点,并指出:既然PVR的发生和发展源于视网膜脱离,则防治PVR的手术重点应是视网膜复位,而不是将大量的时间和精力用于清除玻璃体,这是临床思维的重要转变。
 
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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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