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创新思路寻求破解之道丨宋宗明教授谈视网膜中央动脉阻塞溶栓治疗

2022-02-17 11:37:00
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编者按：自1859年由von Graefes首次报道，被称为急性眼中风以来，人们对视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion, RAO）的探究便从未停止。据流行病学统计，人群中RAO发病率约1/10万，眼科门诊患者约1/万。多数患者视力预后低于20/400 (0.05-法定盲)，极大增加了个人、家庭和社会负担，乃眼科十大急症之一。河南省人民医院宋宗明教授团队擅长各类眼底疾病的诊治，在RAO诊断和治疗方面有着丰富的经验，并对RAO新型治疗方式——溶栓治疗进行了深入探索和研究。2021COA会议上，宋教授就RAO的发病特点、影响因素及溶栓治疗进展进行了全方位的介绍。

RAO的临床特点与高危因素

RAO患者常呈单眼无痛性视力下降，74%患者表现出视野缺损。在RAO发病的不同阶段，其眼底表现不尽相同，有较大差异。在早期（7天内）眼底常表现为后极部视网膜水肿（58%）、黄斑区樱桃红斑（90%）、视网膜动脉纤细（32%）、视乳头水肿（22%）、视盘苍白（39%）。进展到晚期，有91%比例的患者出现视神经萎缩， 58%出现视网膜动脉纤细，11%患者表现出黄斑区RPE改变，还有部分患者出现眼底新生血管生长，严重威胁患者的视力。

谈及RAO的发病，宋教授指出，有心脏瓣膜病、心/脑动脉粥样硬化、一过性缺血（TIA、心绞痛、单眼一过性黑曚）等家族性心脑血管疾病，及糖尿病、高血压病、高脂血症病史的患者，易导致RAO发生。而对于无动脉硬化风险的年轻患者，患有血管炎、镰刀型细胞贫血病、骨髓增殖性疾病、高凝状态，及频繁口服避孕药、静脉注射用药等也是RAO的高危因素。熟知RAO发病的高危因素，为病史询问及制定治疗策略提供了可靠的依据。

溶栓治疗：突破传统，带来RAO治疗新选择

目前RAO传统的临床治疗包括降低眼内压，眼部按摩，血管扩张剂，稀释血液，高压氧疗法，应用糖皮质激素、肝素、阿司匹林、营养神经等支持治疗等保守治疗，以及手术治疗。有专家用玻璃体手术的方法取得一定的效果，但是需要急诊手术，一般情况下很难做到，方法较为复杂。保守多无法达到较好的治疗效果，以常规保守治疗的患者为例，患者视力多无明显变化（见下表）。

如何提高RAO患者视力预后？宋教授团队创新性提出应用溶栓治疗方法一试。CRAO病因与脑梗、心梗等疾病发病过程相近，应用溶栓药物可有效恢复视网膜缺血部位灌注并改善视功能，效果优于传统治疗方法。Mach等的研究表明，对10例CRAO患者进行溶栓治疗，2/3患者治疗，发病12小时内患者视力明显提高，而30小时后效果较差，提示CRAO溶栓治疗最好在早期进行，以尽可能帮助患者挽救有用的视功能。

常用溶栓剂是重组组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator, tPA）等，这些溶栓剂的使用方法与效果、安全性也有较大差异，需要酌情为患者选择合理的药物。该药物不同于以往的尿激酶和链激酶等溶栓效果。溶栓方法也分为动脉溶栓和静脉溶栓，动脉溶栓要求比较高，需要用介入的方法将药物直接注入眼动脉，目前报道效果不一致，最近的文献报道显示没有优越性。

tPA溶栓

tPA具有较高的选择性、半衰期较短、无抗原性，对血栓中纤维蛋白具有较高亲和力，而对血液循环中纤维蛋白溶酶原亲和力较小，全身出血风险较低。有研究报道，tPA在CRAO发病24小时内可提高患者3行及以上的视力，同时改善眼部灌注。Nowak等的研究指出，对CRAO患者进行tPA溶栓，患者中心视力明显改善，黄斑水肿减轻，视网膜灌注情况改善。在安全性方面，Kattach等的研究显示，对12例1天内CRAO患者使用tPA治疗（900ug/kg，最大剂量90mg），10例视力改2-8行，治疗期间无系统性、脑部并发症，安全性佳。

宋教授团队近期也对tPA眼内注药及静脉给药治疗RAO的有效性和安全性进行了研究。结果显示，RAO患者经溶栓治疗均获得不同程度视力改善，术后阻塞血管均再通，围手术期未见明显并发症。宋教授指出，比之扩血管、吸氧、营养神经等传统疗法，静脉联合玻璃体注药溶栓治疗为RAO患者提供了一种新型的、安全性及有效性好的选择，容易实施。但RAO溶栓治疗后患者视力提升情况与阻塞类型、基线视力及发病时间相关，越差的初始视力，治疗后越难获得视力提升（如下图）。

RAO溶栓治疗的注意事项

溶栓治疗给药方式

静脉溶栓

上肢静脉：阿替普酶，0.9mg/kg，60mg药物溶入100ml盐水，先静推10%，剩下的90%在1h内滴完，最大90mg。

玻璃体注药

tPA 50-100ug玻璃体腔注射。

并发症

尽管tPA溶栓治疗为RAO患者提供了一种良好的新选择，但其并发症亦不可忽视，tPA治疗存在全身多处出血风险，包括颅内/咽喉部/胃肠道/泌尿生殖器/肺/五官/实质性脏器出血等可能，故治疗前均需详细询问患者是否存在上述高危因素，告知可能出现的风险，治疗期间密切观察患者病情变化。

最佳溶栓治疗期

对于CRAO，4-6h内行溶栓治疗效果较好。部分患者初始采取保守治疗，错过了最佳溶栓治疗期，影响治疗效果，视力预后提升有限。

医疗费用

内科用tPA为50mg剂型，药物价格为3570.00支/元，为内科心梗/脑梗溶栓用药，费用较高；20mg剂型价格降至1770.24支/元，tPA眼内注射用药为非报销用药，但相对治疗花费降低，接受度提高。

RAO溶栓治疗经典病例鉴赏

病例1

病例2

总结

RAO发病急骤、进展迅速，对患者的视觉健康带来极大威胁。在传统治疗方式无法获得更多视力获益的情况下，寻求新型、更有效、更安全的治疗方式乃大势所趋。RAO溶栓治疗是一种新的尝试与突破，为RAO患者改善视功能带来全新的选择。医学之道便是如此，勇于创新、谨慎行之，始终以提升患者视觉健康为己任，不断寻求更多突破、创造更多可能。

专家简介

宋宗明教授

河南省立眼科医院常务副院长、研究所常务副所长、省人民医院眼科主任。中华医学会专家会员、眼科分会委员、眼底病学组委员；中国医师协会眼科分会常委；省医师协会眼科分会会长、省预防医学会公卫眼科分会会长、省医学会眼科分会侯任主委；《中华实验眼科病杂志》副总编辑、多个核心期刊编委。

擅长复杂视网膜脱离、复杂眼外伤、高度近视眼底病变、糖尿病眼底病变和黄斑疾病等的诊治，对白内障超声乳化联合玻璃体切除手术治疗复杂眼底疾病有丰富的经验。发明眼内有色灌注液、微创套管取出5000mps高粘度硅油、改良ILM翻转遮盖、ILM填塞治疗难治性黄斑裂孔等。发表论文100余篇，主持和参与编写专著、教材和诊疗规范等多部，获得国家专利5项。