编者按:随着糖尿病的患病率逐年增高，糖尿病最严重的眼部并发症——糖尿病视网膜病变（DR）的患病率也逐年增高，成为眼科最常见的视网膜血管病变，也是眼科最常见的不可逆致盲性眼病之一。清华大学医学学科带头人，Tsinghua Medicine创始主任、清华大学讲席教授黄天荫教授早在2010年启动了DR国家远程医疗筛查计划，开展了大量的临床、流行病学、预防医学及转化医学相关研究。近日，黄天荫教授在Retina China 2022上，从对DR的了解、DR将导致的负担、未来如何进行DR分级以及未来如何管理DR等四个方面全面展示了其对DR的展望，令人深受启发。
未来DR社会负担严重，科学防治刻不容缓
糖尿病患病率高，是全球重要的公共卫生问题，糖尿病可以导致一系列并发症，包括大血管并发症（如心血管疾病和中风）以及小微血管并发症（如肾脏疾病）。DR是糖尿病的一种特殊微血管并发症，是许多国家包括成年工作人口和老年人在内的普通人群视力丧失的主要原因。随着糖尿病患病率上升，特别是在印度和中国等新兴亚洲国家，DR的患病率也逐渐增长。虽然约30%的糖尿病患者存在DR，但只有5~10%可能存在威胁视力的增生性DR和DME。DR的严重阶段包括增生性DR(由视网膜新生血管的异常生长引起)和糖尿病性黄斑水肿(视网膜中央部分出现渗出和水肿)。一项基于35项人群研究（大多数来自发达国家）的荟萃分析显示，全球约有9000多万人患有DR，其中2100万患有DME，1700万患有增殖性DR。
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图1. 世界各地DR的患病率分布图
眼科领域的经典流行病学研究，如威斯康星DR流行病学研究(Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy，WESDR)，提供了关于1型糖尿病及2型糖尿病中DR、DME和增生性DR患病率的详细长期纵向数据。WESDR报告称，约75%的糖尿病患者在诊断后10年发展为DR，对于基线时患有DR的患者，大约2/3发展为更严重的DR；20%出现增生型DR或DME。研究发现，75~90%DR患者，包括超过50%的重度DR患者不知晓自己已患病。
DR与糖尿病、高血糖、高血压病程延长密切相关。传统上认为它是一种微血管疾病，但目前认为病程也涉及视网膜神经变性等病理过程。高血糖引发的复杂病理生理机制是DR发生发展的基础，这些机制包括遗传和表观遗传因素、自由基生成增加、晚期糖基化终末产物、炎症因子和血管内皮生长因子(VEGF)等。对糖尿病患者进行血糖和血压的控制仍然是预防和阻止DR发展的基石。目前，抗VEGF疗法适用于与视力丧失相关的糖尿病性黄斑水肿，而激光光凝术可预防增生性DR患者的严重视力丧失。值得注意的是，DR是全身性疾病导致的微血管并发症，仅仅眼部治疗是不够的。针对疾病早期阶段的新治疗方法的开发，将使DR患者获得更好的结局和防盲。随着糖尿患者口的逐年增加，未来DR将带来更为严重的社会负担，其防治工作将成为重大的公共卫生问题，必须引起全社会广泛重视。
DR的精准分级，助力人们更好了解DR的严重程度
1968年，Airlie House会议创立了有名的DR分期标准Airlie House分级标准。该标准通过定量及定性的方法对DR的程度进行评估，并且利用眼底照相永久记录眼底特定区域的病变位置，由此而来的标准7视野法一直沿用至今。1971年DR研究（DRS）对Airlie House分类标准进行了改进，首次运用标准7视野与彩色立体眼底照相对高危增生期糖网进行描述。此后Airlie House分类标准被进一步修订用于ETDRS研究，以评估激光治疗黄斑水肿的疗效，此次修订即产生了ETDRS分级（图2）。
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图2. Airlie House/ETDRS分级标准
2002年国际眼底病协会制定了DR国际标准临床分级，将DR分为5级：
1期：无明显DR，无异常。
2期：轻度非增生性DR，仅有微血管瘤。
3期：中度非增生性DR，不仅有微血管瘤但病变轻于重度NPDR。
4期：重度非增生性DR，具有下列任何一项：4个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点，2个以上象限有明确的静脉串珠样改变，1个以上象限有明确的视网膜内微血管异常（IRMA）；且无增生性DR体征。
5期：增生性DR，具有下列一项或多项：新生血管形成；玻璃体出血；视网膜前出血。
黄教授指出，尽管目前DR的分级较好划分了DR的严重程度，但其并未对神经损伤、周边病灶存在等进行归纳，未来分级应借助目前最新的技术如OCT、超广角眼底（图3）、OCTA成像等，帮助人们更好了解DR的严重程度，便于进一步临床决策。
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图3. DR的超广角眼底照相图，红圈可见DR病变在视网膜周边部
如何更好地管理DR？
DR是微血管病变引发的，会造成视力障碍和失明。为应对DR的全球性疾病负担，同其他慢性病管理类似，通常采取三级预防策略对DR进行管理：
一级预防：通过调节生活方式，预防糖尿病患者发生DR或尽量延迟DR的发生时间；
二级预防：通过持续性控制风险因素，常规筛查防止DR进展以及制定指南进行DR管理，预防已发生DR患者疾病的进一步进展；
三级预防：临床眼科医护人员通过视网膜激光光凝或抗VEGF等治疗手段，预防严重DR致盲事件的发生。
未来DR管理的重点应该是：通过高效的筛查早期发现DR患者，进行健康宣教、定期检查；针对伴有DME等严重并发症的DR患者，进行科学管理、及时治疗，尽最大可能避免DR导致的视力障碍。
面对不同程度DME，处理方法不同。对于非黄斑中心凹累及的DME患者，达到治疗标准可行黄斑格栅样光凝；对于累及黄斑中心凹但视力良好的DME患者，观察或抗VEGF治疗或黄斑格栅样光凝；对于累及黄斑中心凹且伴有视力不良的DME患者，抗VEGF治疗为“金标准”。同时，黄教授分享了DME的治疗原则：强化“5-6负荷剂量”(而非AMD“3负荷剂量”)（图4）；强化治疗直至稳定的视力和OCT指标；“观察随访”方案不需要达到20/20视力或视网膜无渗出状态。
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图4. 抗VEGF治疗后患者最佳矫正视力改变图
AI在DR管理中的价值
人工智能（AI）在DR筛查中具有极大应用潜力。目前DR筛查仍然主要依赖于传统的人工读片分级，该模式即使在医疗资源丰富的发达国家中也无法大规模长期持续进行。近年来，基于AI的技术，包括深度学习系统，已经在眼科领域日渐普及。Google Health首先开发出了一个基于视网膜图像的自动化算法，检测DR的准确率达到了99%；由Abràmoff等人开发的IDX-DR系统已经被美国FDA批准用于自动检测轻度DR以上的DR等级，而无需临床医生再对结果进行解释；我国中山大学中山眼科中心等团队也开发出相关DR筛查AI算法。相信随着AI研究的不断深入，DR的筛查一定更加高效经济，DR筛查的普及度也会进一步增大。
总结
DR作为全球性的疾病负担，需要创新性的解决方式以及国际间的策略性协作。尽管目前全球范围内对DR防治仍存在巨大挑战，随着民众和临床科研人员的重视，DR的防治工作在未来一定可以更加科学高效，DR所导致的视觉障碍和社会负担也定会逐步降低。
专家介绍
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黄天荫（Wong Tien Yin）教授
（眼科医生、医师科学家）
清华大学医学学科带头人，新加坡国家科学院院士、美国国家医学科学院外籍院士、清华大学讲席教授。毕业于新加坡国立大学医学院，并于美国约翰霍普金斯大学获得博士学位。曾任新加坡全国眼科中心教授及主任，SingHealth集团副首席执行官（研究与教育），杜克-新加坡国立大学医学院副院长。
作为视网膜专家，黄教授致力于视网膜疾病和眼部成像(含人工智能)的研究和创新。其发表同行评议论文逾1400篇 (h-index为201)，并在2018年、2020年、2021年及2022年入选高被引学者；国际受邀讲学500余次（大会报告、研讨会等）；获科研资助超1亿美元。因在眼科研究领域的卓越贡献，黄教授屡获国际奖项与殊荣，如美国黄斑协会阿纳尔·帕茨奖章（Arnall Patz Medal of Macula Society）、美国爱尔康研究院奖（The Alcon Research Institute Award, USA）、亚太眼科学会（APAO）Jose Rizal奖章及新加坡总统科学技术奖。2020年，当选美国国家医学院外籍院士。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.