编者按：传统观念中，Bell麻痹与盘状角膜炎虽然均有可能与疱疹病毒（HSV）感染有关，但通常认为二者无明确的相互关联。近期，来自美国纳苏大学医学中心眼科的P. Fortin教授分享了一例罕见的Bell麻痹合并单纯疱疹病毒性盘状角膜炎的诊疗经过与病情转归，这是二者首次被报道发生于同一患者中。了解这种共存情况的可能性有助于及早发现和治疗类似患者，从而改善患者预后。
病例回顾：单纯疱疹病毒性盘状角膜炎伴Bell麻痹的诊疗与转归
一名51岁男性因左眼疼痛和视力模糊加重数周就诊。
既往史：近期因“左眼持续疼痛”于外院取出异物（具体不详），随后使用糖皮质激素滴眼液（4次/天，连续2周），但眼痛的控制效果不佳，仍持续加重。
现病史：初次接诊时，患者左眼视力20/80，左眼中度结膜充血，角膜上皮出现末端球形膨大的树枝状病变（图1）。
(17).png)
图1 角膜树枝样病变
病毒滴度检验：HSV-1 IgG为52.70。
治疗与转归：
予以伐昔洛韦口服（1 g，3次/天，连续14天），停用糖皮质激素滴眼液，改为莫西沙星滴眼液（4次/天）。
8天后随访，患者左眼疼痛消失，左眼视力为20/80。裂隙灯检查示树枝样病灶被严重的融合性浅表点状角膜炎所取代。停用莫西沙星滴眼液，改为红霉素软膏（1次/晚），同时使用不含防腐剂的人工泪液（4~6次/天）。
初诊后17天随访，左眼视力恢复到20/20，角膜上皮病变基本消除。
2个月15天后，患者再次因左眼视力模糊5天，伴左侧面瘫就诊。左眼视力20/25。左侧上、下面部的感觉均下降，皮肤轻度下垂，伴微笑不对称，前额皱纹减少，而左眼睑虽能完全闭合，但存在滞后。裂隙灯检查示左眼角膜内皮炎，角膜中央有细丝状角膜沉淀物（图2）。予以口服伐昔洛韦（1 g，3次/天，连续10天）和糖皮质激素（60 mg/天，连续7天），并且滴用人工泪液。
(14).png)
图2 角膜内皮炎及丝状沉淀
再次就诊后1个月26天随访，患者左侧面瘫已经基本恢复，但左上眼睑和脸颊的感觉仍有轻微的减退。左眼视力仍然下降，为20/50，左眼角膜内皮炎发展为盘状角膜炎，伴有角膜水肿和角膜混浊(图3)。针对这一情况，将伐昔洛韦的剂量适当增加（先3 g /天，连续10天，随后减量至1 g /天），此外予以糖皮质激素滴眼液（先8次/天，连续4天，然后4次/天，连续2周）。
(16).png)
图3 盘状角膜炎
末次随访时，患者的Bell麻痹已经完全改善，盘状角膜炎处于恢复期，左眼视力20/40，角膜混浊、水肿、内皮炎均有明显改善。目前仍维持糖皮质激素滴眼液（4次/天），同时继续口服伐昔洛韦（1g/天）。
病例讨论：单纯疱疹病毒性盘状角膜炎伴Bell麻痹时如何处理？
单纯疱疹性角膜炎是一种常见的威胁视力的疾病。HSV1和HSV2都被证实可能引发角膜病变，其中HSV1是导致HSK的最常见血清型。HSV感染可能导致外伤后的眼部病变，如本例患者发生于眼部异物取出后，并且在使用糖皮质激素类药物治疗后更易发生。HSV感染后的眼部表现多样，除了树枝样和盘状角膜炎外，还可能引发结膜炎或进行性中央/外周的角膜溃疡。
Bell麻痹约占急性面瘫病因的三分之二，是一类周围性面神经麻痹，具有自限性。其诱因尚不明确，属于排他性诊断。部分研究表明，面神经中HSV的重激活与Bell麻痹的发展有一定关联。有学者对Bell麻痹患者进行减压手术时取得的面神经内膜液进行检验发现，14名患者中有11人存在HSV1感染。但是，HSV感染在该病的发生发展中发挥的作用尚存争议。
尽管盘状角膜炎和Bell麻痹均与HSV感染有关，但迄今为止，还没有一名患者同时出现二者症状的其他报告。既往报道过一例面瘫合并带状疱疹病毒感染的患者，其疱疹样改变沿三叉神经眼支分布，同时角膜上出现假树枝样病变，3周后，患者表现出同侧Bell麻痹的症状。而在本病例中，早期HSV1 IgG水平升高和角膜检查中特征性的树枝样病变表明单纯疱疹激活与Bell麻痹的发展时间十分接近，似乎更能证明疱疹病毒感染是Bell麻痹的病因之一。
在本病例的诊疗中，采用了口服抗病毒药物、局部糖皮质激素以及全身糖皮质激素的联合治疗方案，从而有效改善了患者的角膜病变。并且作者建议，虽然Bell麻痹多数可以治愈，但当合并角膜病变时仍然应当积极治疗，避免潜在的视力损害风险。
小结：本文报告了一例与HSV1诱发的盘状角膜炎合并Bell麻痹患者的诊疗方案及病情转归，末次随访时，患者的Bell麻痹症状已完全消除，且盘状角膜炎也在治疗后获得明显改善。虽然无法证明Bell麻痹的出现与盘状角膜炎的预后存在明确关联，但是在临床诊疗过程中仍应该注意二者同时出现的可能性，临床医生在接诊Bell麻痹患者时，更应警惕单纯疱疹性角膜炎的可能性，尽可能予以及时治疗，改善患者预后。
参考文献
Fortin P, Wickas T, Perry HD, Wawrzusin P, Morcos M. Bell's palsy with Herpes simplex disciform keratitis: A case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 May 6;27:101575. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101575. PMID: 35599948; PMCID: PMC9115121.
2 comments
京公网安备 11010502033360号
条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.