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CCOS研究速递丨玻璃体切除术联合视网膜下注射组织型纤溶酶原激活剂治疗黄斑下出血的临床研究

2023-09-07 22:10:00
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编者按：黄斑下出血（SMH）是指来源于视网膜或脉络膜的血液在黄斑区视网膜神经上皮和色素上皮层之间的积聚，也可同时出现在视网膜色素上皮（RPE）下，可导致严重的视力下降，其治疗是眼底领域的探索热点之一。在第二十七次全国眼科大会（CCOS2023）会议期间，天津医科大学眼科医院李筱荣教授团队薛晓阳、刘勃实以壁报形式展现了对玻璃体切除术（PPV）联合视网膜下注射组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）治疗SMH的疗效观察。

研究纳入2022年2月至2022年11月于天津医科大学眼科医院检查确诊的SMH患者12例12只眼，其中息肉样脉络膜血管病变11例，视网膜大动脉瘤1例。男性5例5只眼，女性7例7只眼；年龄（56~78）岁，平均年龄为（65.67±8.09）岁。人工晶体眼2例，合并白内障10只眼。出血持续时间为2~50天，平均持续出血时间（21.75±14.26）天。

患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜以及OCT、超广角成像检查。采用SD-OCT仪测量黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)高度。手术中均联合27G PPV手术和视网膜下注射0.1-0.4ml 20μg/ml t-PA。手术后1、3、6个月采用手术前相同设备和方法行相关检查，对比观察患眼BCVA、CRT变化。

研究结果分析

视力变化

术前患眼平均logMAR BCVA 为1.58±0.63，治疗后1月及3、6个月，患眼的logMAR BCVA分别为1.12±0.49、1.07±0.44、0.59±0.19，差异具有统计学意义（F=14.435, P<0.001）。术后6个月时logMAR BCVA比手术前显著降低（P=0.002）,未发现术后1个月、3个月logMAR BCVA和手术前logMAR BCVA存在的差异具有统计学意义。

CRT变化

术前患眼平均CRT为（606.25±204.67）μm，治疗后1月及3、6个月，患眼的CRT分别为（379.83±92.05）、（313.75±60.87）、（267.75±73.07）μm，差异具有统计学意义（F=27.720，P<0.001）。治疗后1个月以及3个月、6个月CRT较手术前显著降低，差异具有统计学意义(P=0.001、0.000、0.000）。

术后抗VEGF注射次数

在接受抗VEGF治疗的6只眼中，术后1月内平均抗VEGF注射次数为（0.33±0.52），术后3月内平均抗VEGF注射次数为=（1.33±1.37），术后6月内平均抗VEGF注射次数为（2.67±1.97）。

思考讨论

对于SMH的治疗方案目前可分为非PPV术和PPV术两种类型。其中非PPV术包括玻璃体腔注射气体、抗血管内皮生长因子药物以及t-PA或其联合治疗。但是仅依赖玻璃体腔内注射药物对于黄斑区下大量出血的治疗效果欠佳，玻璃体腔注射药物难以在视网膜下充分发挥作用，目前多采用玻璃体切除术联合视网膜下注射t-PA，气体填充和玻璃体腔内注射抗VEGF药物等多种治疗方式。t-PA是一种丝氨酸蛋白酶，可将纤溶酶原转化为活性丝氨酸蛋白酶纤溶酶。此外，tPA可保护纤溶酶不受抗纤溶酶抑制剂的影响，直到完全溶解血凝块。

为了评估PPV术联合视网膜下注射t-PA治疗SMH的安全性及有效性，本研究运用该方法对一组SMH的患者进行了治疗，患者预后视力得到了改善，CRT高度明显降低，且随访期间未见明显的并发症发生，与既往报道结果一致。说明该治疗方案操作安全、对患者损伤小，且并发症少。本组患眼治疗后不同时间的BCVA均较治疗前提高，但只有术后6个月与术前视力相比有统计学差异，术后1个月、3个月与术前视力相比虽有提高但无统计学差异。考虑到本组患眼普遍出血时间较长，对视网膜损伤相对较大，术后视力恢复较慢。此外部分患眼经过积极的玻璃体腔注射抗VEGF药物稳定眼内异常血管，患眼视力得以逐步提升并稳定。本组患眼治疗后不同时间的CRT均较术前减少，且均有统计学差异，说明通过PPV术联合视网膜下注射t-PA治疗SMH可以有效降低CRT，促进黄斑正常结构以及功能的恢复。此外，对可能影响BCVA的因素进行相关性分析，结果表明治疗后6个月的BCVA提高与出血持续时间具有相关性，这与黄斑下血凝块可持续对视网膜造成损害有关，若出血时间过长则会影响黄斑下血凝块液化效果且影响其移位。但有研究显示若手术干预过早可能会增加t-PA导致的术后出血的风险。对于SMH的手术最佳时机还需要进一步研究。

总结

SMH是由于动脉瘤样扩张的血管或管径增宽的血管破裂导致的，是息肉样脉络膜血管病变的主要并发症之一，可造成永久的视力丧失。除了息肉样脉络膜血管病变之外，动脉瘤、眼外伤以及糖尿病性视网膜病变也会造成不同程度的SMH。研究表明，黄斑下的血凝块可抑制视网膜层的氧气供应，干扰视网膜细胞代谢，视网膜下血凝块的收缩和铁毒性可损伤光感受器细胞，导致黄斑瘢痕形成，视力预后差。本研究结果表明，通过PPV术联合视网膜下注射t-PA治疗SMH可以有效提高患眼BCVA以及降低CRT高度，是一种安全有效的手术方法。本实验的局限性在于样本数量较少，随访时间较短以及缺乏对照组，后续可继续扩大样本，进行长期随访进一步验证该手术方式的有效性及安全性，并对患眼进行3+PRN玻璃体腔内注射抗VEGF方案的疗效评估。

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