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眼科治疗新突破：喻晓兵教授谈急性黄斑下出血的tPA治疗

2023-08-22 17:02:00
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编者按：黄斑下出血（SMH）是指来源于视网膜或脉络膜的血液在黄斑区视网膜神经上皮和色素上皮层之间的积聚，也可同时出现在视网膜色素上皮（RPE）下。SMH可导致严重的视力下降，需要在3~4周内尽早治疗，其治疗方案备受眼科医师关注。在Retina China 2023会议上，北京医院喻晓兵教授通过具体病例分享了SMH的治疗经验，为眼科医师更好地治疗SMH拓宽了思路。

SMH常见治疗方法

SMH的常见原因包括新生血管性年龄相关性黄斑变性、息肉样脉络膜血管病变（PCV）、视网膜大动脉瘤、眼外伤、病理性近视脉络膜新生血管等。应用抗凝药物如华法令、氯吡格雷是黄斑出血的高危因素之一。

目前急性SMH的治疗以眼内注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）为主，以往治疗方法是玻璃体腔惰性气体注射，术后俯卧位，让SMH移位离开黄斑中心凹，再联合玻璃体腔tPA注射，另一种是视网膜下注射tPA联合惰性气体。但是惰性气体注入后需要俯卧位，很多老年人不能耐受，另外可能有白内障加重或眼压升高的风险，因此惰性气体注射的治疗方法普及率不高。

精彩病例分享

喻晓兵教授近来采用单独玻璃体腔注射tPA和视网膜下注射tPA，不联合眼内惰性气体注入治疗急性SMH，取得了良好的效果。

病例1

患者高某，女，63岁，既往因左眼PCV已行12次玻璃体腔注射抗VEGF药物，眼前黑影遮挡 2天就诊，视力0.04，检查发现SMH。予玻璃体腔tPA注射，术后患者保持颞侧卧位，让出血远离黄斑中心凹。之后联合多次抗血管内皮生长因子（VEGF）药物注射，未行眼内注气治疗。术后9天视力0.06，积血高度下降并向下方移位，术后6个月，视力0.15，积血基本消失。

病例2

患者黄某，女，41岁，既往左眼PCV、SMH，玻璃体腔注射抗VEGF药物后10天，玻璃体积血，视力下降至0.04。予左眼玻璃体切除手术清除积血，同时采用41G微量注射器视网膜下自动注射tPA治疗，无需剥除内界膜，无需气体或硅油填充，同时联合玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。术后第10天，视力0.4，黄斑下积血高度明显下降并向颞侧移位，术后2个月，视力1.0，积血基本吸收。

小结

基于众多病例的治疗，喻晓兵教授总结了不同情况下SMH的治疗选择：

1.急性SMH的治疗选择：首选单独玻璃体腔注射tPA，如果是黄斑变性可联合玻璃体腔注射抗VEGF药物。不建议首选玻璃体切除手术，因为玻切术后水眼会影响抗VEGF药物的代谢，作用时间缩短。眼内可以不注气，不需要俯卧。减少惰性气体可能引起的并发症，手术简便，并发症少，易推广，患者易接受。

2.急性SMH伴有玻璃体积血、视网膜前出血或者出血性视网膜脱离时的治疗选择：玻璃体切除联合视网膜下注射tPA。但要注意可能发生的并发症：常见的并发症是玻璃体积血，少见的并发症有视网膜裂孔、黄斑裂孔甚至视网膜脱离。

另外，喻晓兵教授建议治疗急性SMH时应合理选择手术方案，慎行视网膜下注射，避免并发症发生。

喻晓兵

北京医院国家老年医学中心

医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师北京医院眼科副主任（主持工作）中国医师协会眼科分会眼底病专业委员会委员中国卫生信息与健康医疗大数据学会眼科专业委员会秘书长世界中医药联合会眼科专业委员会常务理事北京医学会眼科学分会委员《中华眼底病杂志》通讯编委擅长玻璃体视网膜疾病尤其是黄斑病变的药物、激光及手术治疗

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