编者按：与药物相关的眼部毒性损害多种多样。由于药物的种类、剂量、暴露方式等不同，其眼部毒性表现及损害程度亦有很大差别，临床诊断困难。如果不能及时诊断和立即阻止其对眼部的继续损害并对症治疗。往往会导致患者视力下降，甚至永久性视力丧失。中南大学湘雅二医院姜文敏教授带来了一例病史特殊的案例，通过缜密检查与分析，抓住药物毒性视网膜病变这个“真凶”，为患者视力保驾护航。
抽丝剥茧，寻求黄斑水肿的真正原因
病例回顾
一位70岁女性患者因双眼视力下降3个月前来就诊。
特殊病史：该患者为一名乳腺癌患者，已经接受了4次化疗。自述1月前使用了新型生物制剂单抗类药物PD-1抑制剂后，双眼视力逐渐模糊。
眼科检查情况如下：
表1.患者眼科检查情况
OCT扫描发现双眼黄斑囊样水肿。
图1.OCT展示患者双眼外从状层及Henle纤维层囊腔扩张
初步思考
黄斑水肿的病因多样，分为血管性疾病、炎症性疾病、变性性疾病和肿瘤性相关四大类。由于该患者特殊病史，须排除肿瘤相关可能。但荧光素眼底血管造影检查没有发现视网膜血管异常。
图2. 荧光素眼底血管造影检查未出现视网膜血管渗漏，黄斑区脉络膜显影见荧光积存
进一步探寻原因
排除乳腺癌全身转移可能性后，结合患者在病史里的叙述，姜教授将黄斑水肿的病因聚焦到药物性。
- 生物制剂PD-1抑制剂没有导致黄斑水肿的副作用，最多可能干扰免疫系统，如诱发前部葡萄膜炎。
- 而患者正在使用的另一种药物——广谱类抗癌药物紫杉醇，引起了姜教授的注意。查阅文献报道发现，服用紫杉醇的患者，约有13%视力发生了变化。治疗紫杉醇相关黄斑病变的方法包括停用药物、局部碳酸酐酶抑制剂药物。
对症治疗
姜教授与肿瘤科沟通后，建议患者停用紫杉醇。该患者停药后两个月黄斑水肿明显好转。
图3.停药后两个月，患者OCT检查示黄斑囊样水肿明显减轻
病例引发的思考
姜教授在阅读文献过程中，发现许多全身疾病和眼部疾病需要长程口服药物治疗，其中有些药物及赋形剂会造成视网膜损伤和毒性。
- 有些药物会造成视网膜色素上皮的损伤；
- 有些药物会造成视网膜内层神经组织及血管损伤；
- 有些药物会造成视网膜水肿，尤其在黄斑区域，如糖尿病患者长期反复黄斑水肿，同时伴有下肢或心源性水肿等全身水钠潴留征象，需要排除是否口服噻唑烷二酮类药物；
- 有些药物在黄斑区形成结晶样沉淀，通过其代谢物的衍生物在视网膜中产生晶体沉积物，甚至作为栓塞现象的直接沉积物；
- 治疗眼内炎的抗生素造成III型超敏反应，进而诱发出血性闭塞性视网膜血管炎。
表2.造成不同视网膜结构毒性相关的药物种类和名称
姜教授总结，“是药三分毒”。药物造成的视网膜病变及毒性需要引起临床医生的重视，也是治疗过程中所需观察的副作用之一。建议临床医生在使用相关药物前应告知患者其中的风险，密切观察，出现不适及时就诊。
姜文敏 教授
博士，副教授
中南大学湘雅二医院眼科副主任医师，硕士生导师。中国女医师协会视网膜玻璃体学组微创玻璃体学组委员，湖南省康复医学会眼科分会常委, 湖南省医师协会眼科医师分会委员。
擅长眼底疑难疾病、葡萄膜炎的诊治，复杂性视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑疾病、白内障、眼外伤等手术。美国Wills眼科手术和病例讨论参观学习，多次参加全国性眼科会议进行疑难病例讨论和手术展示；参加国家巡回医疗队，多次开展义诊扶贫。
主持国家自然科学基金、湖南省科技厅面上项目及重点项目等，发表论文十余篇，美国Thomas Jefferson大学访问学者，美国ARVO travel grant获得者。获国家发明专利两项，实用新型专利一项。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.