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Euretina2023丨追踪“元凶”——脉络膜之“变”在病理性近视形成与进展过程中扮演了什么角色？

2023-10-06 18:53:00
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编者按

近视已成为影响眼健康的重大公共卫生问题。随着屈光不正和眼轴长度的增加，眼部组织改变包括后葡萄肿、视网膜劈裂、视网膜脱离、视网膜/脉络膜/巩膜变薄、视神经病变、漆裂纹形成、近视性脉络膜新生血管、青光眼等，这些并发症成为高度近视人群的“视力杀手”。Euretina2023会议上，关于脉络膜改变与高度近视/病理性近视相关的探索精彩纷呈，为攻克疾病提供了更多循证基础，带来更多临床经验分享。

会场剪影

病理性近视脉络膜内"空化"表现为"双盘"征

第一作者: Aashraya Karpe (INDIA)

共同作者: Dr. Charu Gupta (INDIA), Dr. Daraius Shroff (INDIA), Dr. Cyrus Shroff (INDIA)

病史描述

一位52岁女性患者，因"双眼飞蚊症2周"就诊。自述15年前曾行双眼白内障冷冻摘除术。患者BCVA为OD 6/9p、N5，OS 6/12、N10。无视物扭曲。患者白内障术前屈光不正，OD为-18.0 D, OS为-13.75 D。眼轴长度为OD 32.10 mm，OS 32.90 mm。人工晶状体度数为OD -1.0 D，OS +1.0 D。患者接受了临床检查、眼底血管造影和扫频源光相干断层扫描(SS-OCT)。

检查结果

临床检查显示双眼人工晶状体均稳定，眼压正常。眼底检查发现后玻璃体脱离，伴乳头旁萎缩、后巩膜葡萄肿、近视黄斑变性及周围冷冻瘢痕。左眼黄斑区视网膜萎缩，萎缩斑边缘有灰色凹痕。眼底血管造影显示右眼黄斑视网膜色素改变，左眼脉络膜血管突出。光相干断层扫描(OCT)显示双眼巩膜向后方移位，左眼斑状萎缩区巩膜弧度急转直下。巩膜凹陷处可见脉络膜几乎完全消失，视网膜与后壁分离，残留视网膜组织。SS-OCT扫描同时通过视盘和脉络膜内空化显示2个相似的视神经样凹陷，提示“双盘征”。这一现象在既往文献中未曾见描述过。

相关讨论

脉络膜内空化常与病理性近视有关，可分为乳头周围脉络膜内空化(pICC)和黄斑脉络膜内空化(mICC)。pICC与近视弧有关，通常位于视神经下方。mICC通常在眼底血管造影和OCT影像显示的后巩膜延伸区以外的斑片状萎缩区可见。它可能与邻近区域的视网膜劈裂有关。其外观在组织学上类似于脉络膜缺损，视网膜几乎完全缺失或仅残留视网膜组织，脉络膜变薄，可见巩膜。黄斑脉络膜内空化最常出现在颞下象限，如本例患者。造成这种情况的确切原因尚不清楚，但有一种假说认为，这一区域可能是因眼轴延长过长和后巩膜葡萄肿而受到极限牵拉所致。稍小一点的牵拉可以造成一个伪中央凹，但较大幅度的牵拉所致近视弧改变可以造成伪中央凹或“双盘”的外观。这一现象在以前的文献中没有被描述过，这是对该罕见情况的一个新颖描述。

脉络膜在高度近视中所发挥的作用:与新生血管和萎缩性并发症的关系

第一作者: Andrea Saladino (ITALY)

共同作者: Alessandro Arrigo (ITALY), Emanuela Aragona (ITALY), Lorenzo Bianco (ITALY), Alessio Antropoli (ITALY), Lorenzo Pili (ITALY), Maurizio Battaglia Parodi (ITALY), Francesco Bandello (ITALY)

病理性近视以巩膜、脉络膜和视网膜色素上皮层发生退行性改变并伴有视力下降为特征，高度近视可并发脉络膜新生血管(CNV)、黄斑萎缩或玻璃体黄斑病变。虽然脉络膜变薄被认为是并发症的触发因素，但目前并没有相关的临界值与新生血管或萎缩性并发症的发生风险显著相关。Andrea Saladino教授介绍的这项研究主要目的是回顾性分析一组高度近视患者，评估脉络膜定量评估在CNV发病或萎缩风险分层中的临床应用。

分别在基线、1年和2年的时间点采集数据。使用OCT图像获得脉络膜厚度(CT)，并评估圆顶状黄斑(DSM， Gaucher and coworkers于2008年首先描述为OCT发现的高度近视眼患者黄斑区的穹顶样隆起)的存在和亚型。在DSM眼中，研究者还计算了脉络膜增厚(CD)的存在和类型。所有眼分为亚组1(高度近视无并发症)、亚组2(高度近视合并脉络膜新生血管形成)和亚组3(高度近视合并黄斑或后极萎缩)。主要评估结果是检测与三种不同的高度近视亚组相关的具有统计学意义的CT临界点，并评估DSM和CD各亚型存在时的临床影响。

研究人员收集了190只高度近视眼(190名患者)的数据，分为亚组1(66眼)、亚组2(72眼)和亚组3(52眼)。平均眼轴长度为31.74±2.01mm (-13.0D±2.0D)。基线CT值可以用以确定与近视相关并发症相关的具有统计学意义的临界值(AUC 0.85；标准误差0.04；置信区间0.78-0.92；P<0.05)。DSM分布如下:亚组1(39%)、亚组2(44%)、亚组3(29%)。在亚组1中，纵向DSM是最常见的病例(54%)。在亚组1中，大多数DSM眼(46%)没有CD。DSM分布如下：亚组1(39%)、亚组2(44%)、亚组3(29%)。在亚组1中，纵向DSM是最常见的病例(54%)。在亚组1中，大多数DSM患眼(46%)无CD。圆形DSM是亚组2中最具代表性的亚型(49%)，而亚组3同样显示水平或垂直DSM(分别为53%和47%)。在伴有DSM的亚组2中，亚穹顶型CD是最具代表性的亚型(55%)。并发CNV时，CNV总是局限于中央凹(100%)。伴有DSM的亚组3显示大部分病例为圆顶CD(80%)。

脉络膜评估在病理性近视的诊断检查中非常有用。相对于无并发症的高度近视和干性病理性近视，CNV亚组以中度脉络膜变薄为特征。DSM亚型可能具有预测近视并发症和CNV定位的作用。

高度近视黄斑出血，黄斑新生血管形成所致还是自发性Bruch’s膜破裂所致？

第一作者: Andrea Servillo (ITALY)

共同作者: Cecilia Mularoni (ITALY), Riccardo Sacconi (ITALY), Marco Battista (ITALY), Lea Querques (ITALY), Anna Crepaldi (ITALY), Francesco Bandello (ITALY), Giuseppe Querques (ITALY)

高度近视患者因眼轴明显增长，脉络膜被牵拉，视网膜可出现漆裂纹样改变，从而在黄斑区形成薄弱位置，脉络膜的新生血管（m-CNV）可能通过裂隙伸入视网膜下，当血管渗出或破裂时，可致黄斑部出血，甚至反复出血。高度近视黄斑出血需要区分是单纯出血还是m-CNV出血，荧光素血管造影(FFA) 、OCT和光相干断层扫描血管造影(OCTA)都是很好的鉴别工具。Andrea Servillo教授报告的这项研究评价了结构OCT、FFA和OCTA在鉴别高度近视患者中由m-CNV引起的黄斑出血(MH)和特发性黄斑出血(IMH)的敏感性和特异性，并建议采用一种新的OCT生物标志物有助于鉴别诊断这两种疾病。

在这项纵向回顾性研究中，纳入了受MH和高度近视影响的患者。所有患者在MH(即基线)时都进行了OCTA和FFA检查，以便识别出血是从m-CNV或IMH哪者中来。此外，所有患者都进行了详细的结构OCT检查，2名专家评分者评估了近视二元反射征象的存在，作为区分IMH和m-CNV出血的生物标志物。

47例患者(平均年龄60±16岁)的47眼被纳入研究。通过血管造影检查(FFA和OCTA)， 47只MH眼中34只(57%)被诊断为m-CNV, 13只(43%)被诊断为IMH。使用结构OCT, 2名评分者在13只患有IMH的眼中全部发现了近视的二元反射征象。在34例m-CNV病例中， 2名评分者确定有32例无该标志。结构OCT鉴别MH与m-CNV和IMH的敏感性为100%，特异性为94%。

基于是否存在近视的二元反射征象，结构OCT能够以良好的可靠性区分IMH和m-CNV出血。这在诊断和治疗HM患者的临床环境中可能是至关重要的。

病理性近视是一种常见的致盲性眼病，有研究预测，2050年全球将有50%的近视患者，其中10%可能发展为高度近视。目前近视防控已上升至我国国家战略层面，成为全社会高度关注的眼健康问题。期待随着对病理性近视眼底特异性改变的深入探索，对其诊断的不懈精进，能够更好地管理病理性近视，使患者远离并发症，减少致盲风险。

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