编者按：近视是一种全球范围内高发的眼病，其中高度近视患者的眼轴明显变长，屈光度数持续增加，其致盲性眼病的发生率显著高于正视人群。大量的国内外研究均显示，青光眼与近视之间存在密切的关联，特别是与高度近视的关系更为显著。对于高度近视患者而言，确定是否伴有青光眼对其视力预后至关重要。在第39届亚太眼科学会年会（APAO 2024）上，首尔国立大学医院的Ki Ho Park教授发表了题为“Evaluating the Intersection of High Myopia and Glaucoma: Unraveling the Mystery of Glaucoma-Like Visual Field Damage”的演讲，分享了其在鉴别高度近视患者是否伴有青光眼方面的丰富经验和独到见解。

高度近视患者青光眼风险增加，特征性表现需深入探究

在东亚和东南亚地区，近视广泛流行。近期流行病学调查结果表明，学龄期儿童和青壮年的近视患病率高达约80~90%，而学龄期儿童高度近视的发生率在部分地区高达20%。文献荟萃分析提示，近视患者罹患青光眼的风险增高，且近视度数与患青光眼风险呈正相关，即近视每加重1D，青光眼罹患风险增加20%。近年来的研究发现，近视与青光眼病理改变存在相似之处，针对近视患者的青光眼诊断与监测极具挑战性。高度近视往往伴随眼轴增长、视盘倾斜、视盘旁萎缩、脉络膜视网膜萎缩等表现，不仅可能与青光眼的眼底改变相混淆，还可能会干扰标准青光眼测试的结果。因而探究高度近视患者合并青光眼时的特征性表现尤为重要。有研究指出，高度近视患者出现开角型青光眼时常表现出视盘变大及延长、视杯变浅、大面积的视乳头萎缩、视神经的损害更加弥散，而较少出现视网膜神经纤维层（RNFL）的损害。临床就诊的高度近视患者往往表现出视野损害；视乳头萎缩可导致较大的盲点，而视乳头周围的脉络膜内空洞则会继发青光眼样的视野损害，乳头黄斑束的牵拉会引起中心凹旁的视野损害，而近视性视网膜退变及后巩膜葡萄膜肿则导致病变区域的视野缺损。

高度近视合并青光眼的相关研究进展

Ki Ho Park教授提到了他参与的一项重要临床研究，该研究由中山大学眼科中心张秀兰教授牵头，旨在探究不伴有眼底病理性改变的高度近视眼的视野异常情况，并进行了分类归纳。研究共招募了825位受试者（1302只眼），进行了1893次视野检测。经过深入分析，结果表明在不伴眼底病理性改变的高度近视眼中，正常视野者占74.1%；然而，存在高度近视相关视野损害和青光眼样视野损害的受试者分别占比15.0%和10.8%。值得注意的是，还有0.1%的受试眼展现出了混合型视野损害。

图1.不伴眼底病理性改变的高度近视患者的视野损害分型

Ki Ho Park教授团队利用高分辨率OCT对高度近视合并青光眼患者进行检查，发现这些患者的患眼往往出现黄斑区神经节细胞-内丛状层(GCIPL)厚度不对称，表现为黄斑GCIPL（mGCIPL）厚度图中颞侧出现一条长度超过内、外环间距一半的直线，定义为颞中缝征（Temporal raphe sign）。进一步比较了多种OCT结构参数在诊断高度近视患者合并青光眼时的效能，结果表明颞中缝征、颞下GCIPL厚度、RNFL厚度的的检测效能表现卓越。

图2.颞中缝征（红色箭头）

Ki Ho Park教授团队还比较了谱域OCT(SD-OCT)和扫频OCT(SS-OCT)在近视患者中对于POAG的诊断精度。综合分析表明，利用SS-OCT宽场成像较SD-OCT能提高诊断精度，二者检测结果的区别可能源于正常参考数据库的不同。而单纯RNFL分析结果可能与实际病变情况不相符合。

图3.SS-OCT与SD-OCT应用于高度近视患者伴发青光眼诊断的对比
图4.RNFL分析的“病变”（红色箭头）与实际眼底损害区（蓝色箭头）

Ki Ho Park教授总结，了解青光眼对视网膜神经节细胞和RNFL的损害至关重要。通过综合分析患者的视野检查及影像学表现，能够更有效地鉴别青光眼和高度近视导致的视神经病变。单纯依赖视野检查可能会遗漏一些早期青光眼病例，因此需要结合其他检查手段进行综合评估。在谱域OCT（SD-OCT）检查中，综合分析视乳头旁RNFL以及黄斑的情况能够显著提高诊断效能；对于扫频OCT（SS-OCT），宽场成像技术的应用能够进一步提高青光眼的检出率。此外，鉴别检查中标红的“病变区域”与真实的RNFL损害也至关重要。

参考文献：

[1]Jeong Y, Kim YK, Jeoung JW, Park KH. Comparison of Optical Coherence Tomography Structural Parameters for Diagnosis of Glaucoma in High Myopia. JAMA Ophthalmol. 2023 Jul 1;141(7):631-639.

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