糖尿病视网膜病变(diabetic retinopath,DR)和糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)患者常并发白内障，且白内障发生得更早且更普遍。尽管白内障手术已取得了可喜的进展，但看似常规的白内障手术仍可能导致糖尿病和非糖尿病患者出现人工晶体眼黄斑水肿，人们担心该手术可能会加重DR。近期，科罗拉多视网膜协会Peter G Hovland 教授在Ophthalmol Retina杂志上发表了一篇关于DR的严重程度与白内障手术的报告，对糖尿病合并白内障患者的管理提供了指导，该报告是对近期美国克利夫兰诊所Michael M Han教授所发表的一项研究的补充，报道了白内障手术对DR合并DME患者接受抗VEGF治疗DME的影响[1-2]。该报告梳理了哪些研究进展？得出了哪些结论？对这类特殊的患者，我们如何选择人工晶体让白内障手术得以更出色？让我们一睹为快吧！
糖尿病患者白内障手术的术前管理
在糖尿病合并白内障患者的规范性术前管理中，需确定DR和DME的严重程度，并在白内障手术前开始需要的治疗：
1.激光光凝在AAO2020指南仍被推荐为增殖性糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)和中心性DME的首选治疗模式，尽管最近的研究表明抗VEGF治疗同样适用于此类疾病。
2.通常DR和DME最初治疗可应用抗VEGF治疗，且该治疗会持续到术后。
3.围手术期局部使用非甾体抗炎药已被广泛采用，并已被证明能改善预后。
4.糖皮质激素治疗对DME管理可能有用，但必须谨慎监测副作用，尤其糖皮质激素反应者可能发生高眼压。
协调视网膜疾病的治疗与白内障手术的时间，可以优化患者的术后视力结果，减少并发症的发生。
Han团队的研究：白内障手术对大多数稳定DR患者是有益的，但术前VA和DR的严重程度会影响术后效果及抗VEGF治疗
本回顾性研究选取某大型学术医疗中心5年期间(2013年~2018年)接受白内障手术的糖尿病患者的临床数据。研究排除了白内障手术前1个月内接受玻璃体腔注射的患者，为了选出无DR或DME及稳定的DR患者进行研究。包括记录有术前和术后糖尿病视网膜病变严重度评分(diabetic retinopathy severity Score,DRSS)和最佳矫正视力(best-corrected visual acuities ,BCVAs)的患者。
根据术前DRSS将355名患者分为四组：(1)无DR(n=138)；(2)轻度或中度非增殖性DR（NPDR；n=125）；（3）重度NPDR （n=20）；（4）PDR （n=72）。主要结果基于白内障手术后1年的BCVA。
研究结果：
1.四组均显示了10个或更多字母的显著中位视力提高。多因素分析发现，术前DRSS越低，BCVA整体改善程度越佳；
2.白内障手术后1年，四组黄斑水肿(ME)的发生率均明显增加（25% ~ 46.2%范围)；
3.接受玻璃体腔注射治疗ME的患者比例较低，无DR组为0.6%，轻度或中度NPDR组为6.4%。在更严重的DRSS组中，ME的注射率较高：重度NPDR组为50%，PDR组为16.7%。值得注意的是，在1年随访检查中，所有分组的DR严重程度进展都很缓慢。DRSSs增加在无DR组6.5%，轻度或中度NPDR组2.4%，重度NPDR组4.0%。
研究结论：
1.这项针对稳定DR或无DR的糖尿病患者的白内障手术的大型研究得出的结论是:
(1)白内障手术本身是有益的，所有DRSS分组的BCVA均得到改善；
(2)BCVA的改善与DR严重程度最小化进展情况或是否需要抗VEGF治疗有关；
(3)基线时DR程度较轻的患者BCVA改善更大。
2.在RIDE/RISE和VISTA /VIVID研究的后续分析发现，与接受假治疗的患者相比，接受白内障手术的糖尿病患者组显示ME或DR严重进展的可能性显著降低。此外，这些研究和PANORAMA研究表明，糖尿病患者更有可能因抗VEGF治疗而出现DRSSs逆转。
这些研究对行白内障手术的DR患者的管理有哪些启示呢？值得注意的是，DRSSs较低的患者在白内障手术后似乎取得了更好的结果。因此白内障手术前进行抗VEGF治疗，以减轻DR的严重程度，研究其是否能改善术后效果，从理论上来说是可行的。但这其中也要思索一些问题：如何确定最佳的术前治疗时间？在白内障手术前是否存在降低DR严重程度的具体标准？DRSS对DR严重程度的评估在现代临床中是否充分适用？这些具体问题尚需经过严谨的探究和讨论。此外，超广角荧光素眼底血管造影( ultra-widefield fluorescein angiography , UWFA)可以更好地检查缺血和增殖性改变，可能是描述DR严重程度的更准确的方法，期待临床上将会有更深入的研究，发掘行白内障手术的DR患者更佳管理策略。
糖尿病患者白内障手术，人工晶体的选择也至关重要！
Han教授团队的研究再次表明，合并有糖尿病的白内障患者是一类比较特殊的人群，围手术期的管理严谨程度更应高于正常人。糖尿病对患者白内障术后的影响，除视网膜疾病外，
该人群后发性白内障（posterior capsular opacification, PCO）的发生率也较高。因此，对糖尿病合并白内障的人群不仅要做好术前术后眼底疾病的治疗管理，在人工晶体方面亦要作出合理选择。
研究提示，疏水性丙烯酸酯材料的人工晶状体较亲水性材质人工晶状体，在降低PCO发生率方面更优；方边设计的人工晶状体可以抑制晶状体残留的上皮细胞增殖移行到中央部，减少PCO的发生。《中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识（2020年）》推荐：①使用疏水性丙烯酸酯材质人工晶状体，PCO发生率低；②在眼底病变不是特别明确的情况下，主张用单焦点人工晶状体，慎重选择功能性人工晶状体[3]。TECNIS? 平台人工晶状体与新共识推荐相吻合,凭其屈光指数好、色差小、对比敏感度佳、PCO发生率少等诸多优势，为患者提供了更好的视觉质量、更少的并发症、更佳的安全性。
总结：糖尿病患者的白内障手术，是眼科领域的难点与热点，也是国际上各大顶尖专家执着研究、亟待攻破的难题。如何让糖尿病患者白内障术后获得更好、更稳定的视觉质量，是我们当下面临的挑战，惟愿以科技为矛，以更好的手术技术、手术策略和人工晶体，为患者带来稳定上佳的视觉质量！
参考文献
[1].Hovland PG. Diabetic Retinopathy Severity andCataract Surgery: When Less Is More[J]. Ophthalmol Retina. 2020;4(4):349-350.
[2].Han MM, Song W,Conti T, et al. Visual Acuity Outcomes after Cataract Extraction withIntraocular Lens Implantation in Eyes with DiabeticRetinopathy[J]. Ophthalmol Retina. 2020;4(4):351-360.
[3].中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组.中国糖尿病患者白内障围手术期管理策略专家共识（2020年）[J].中华眼科杂志,2020,56(5)：337-342.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.