国际眼科时讯

徐雯教授：屈光白内障手术时代，何以精进？何以眺望？

2023-07-12 15:59:00
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编者按：白内障手术历经不断的迭代升级，已由“复明时代”步入“屈光时代”，为医生提供了更多治疗选择，也为患者提供了更为精准的治疗，但仍有一些问题有待深入探讨。在中华医学会第二十三届全国白内障及屈光手术学术会议（CSCRS 2023）中，《国际眼科时讯》有幸采访到浙江大学医学院附属第二医院眼科中心徐雯教授，徐教授就目前屈光白内障手术中需要注意的问题以及白内障手术领域未来的发展分享了看法，并详细介绍了团队在白内障患者术后视力预测方面的研究成果，为眼科医生更好地进行白内障手术提供了宝贵的参考意见。

屈光白内障手术时代的进阶秘籍——因病施治、因人制宜、积极沟通

如今屈光白内障手术已成为白内障医生和患者共同的选择，双方都希望患者在白内障手术后能获得更清晰、更舒适、全程、可满足患者在不同情况下的视力需求的手术效果。目前市场上已有许多新设备和新产品用以满足不同情况下的患者的屈光白内障手术需求，比如生物测量设备可以提供更精准的测量结果，术中导航系统或飞秒激光有助于手术更好地操作，更高端、功能更全面的人工晶状体可以适应患者不同的视觉质量需求。但是随着屈光白内障手术概念的普及，随之而来的一系列问题也浮出了水面，值得术者和患者共同关注：

恰当把握手术适应证：并非所有白内障患者都适合使用高端的手术设备和人工晶状体，需要术者对患者进行全面检查，评估沟通后共同确定手术方案，如果适应证把握不恰当，患者的术后效果就会大打折扣；
详细了解患者的视觉需求：复明白内障手术阶段已成为过去，现在的白内障患者通常都有具体的用眼需求，有人热爱户外运动，有人从事精细的近距离工作，每个人对于视力和视觉质量都有个性化的需求。因此医生要与患者进行细致全面的术前沟通，充分了解其需求，而后根据患者的需求为其量身定制个性化的手术方案；
充分告知患者术后可能出现的问题：尽管屈光白内障手术为许多患者解决了问题，但仍无法与患者年轻时透明的天然晶状体相媲美，术后仍存在一些难以解决的问题，可能会出现新的视觉干扰，或者与原来的晶状体视觉感受不同，这些情况都需要术者详细告知患者，以避免患者术后产生不必要的心理困扰。另外，有些视觉干扰可以通过患者主观自我训练和适应逐步解决，所以充分的告知和宣教对于患者尽快适应这些术后情况很有帮助。

在屈光白内障手术时代，术前医患沟通、术中配合以及术后的健康宣教都是非常重要的环节，是提升患者手术满意度的重要保障。另外，屈光白内障手术中的一些问题目前尚未得到很好的解决，仍需手术医生、企业研发团队以及临床研究工作者不断配合，根据患者的反馈不断改进工作，进行充分的临床研究获得更多证据，研发更好的设备、人工晶状体以及医用耗品，手术医生积累更丰富的临床经验，为患者提供更好的服务，力争取得更优手术效果。

预测白内障患者术后视力的新技术——基于黄斑OCT的深度学习

术前准确地预测白内障术后的视力这一问题一直困扰着医生和患者，至今为止尚无精确答案可以回答白内障患者在术前普遍会询问的一个问题：术后视力可以具体达到何种程度。医生往往只能回答这取决于患者的眼底条件、手术有无并发症等影响因素，给出视力的大致判断，无法精准评估患者术后的视力情况。
徐雯教授团队注意到这一问题并进行研究，结合以往临床较为常用的一些手段进行对比，最终聚焦于影响白内障术后视力的黄斑部功能，观察黄斑相干光断层扫描（OCT）的外部形态，计算机进行深度学习，而后通过人工智能手段直接将黄斑形态学的一些改变与术后视力水平相匹配。该研究排除了眼部其他疾病，重点关注眼底尤其是黄斑部病变，根据黄斑形态学回答患者对于术后视力恢复程度的咨询。
简而言之，希望未来能通过这样的人工智能软件帮助术者在术前拿到患者的黄斑影像报告时就能回答患者提出的术后视力恢复情况的问题。徐雯教授团队将黄斑形态大致分为若干层级，基本上可以实现相对精准的视力预测定位。如果患者的术后视力相较术前改善并不理想，基本处于同一层级范围内，仍处于低视力群体，术者此时就应与患者进行充分沟通，告知患者手术效果可能不理想，需要慎重考虑；如果患者的眼底条件比较好，形态学正常，对应的视觉等级为高质量等级，那么术者可告知患者，其术后视力会比较理想，患者可以选择植入功能相对全面的高端人工晶状体，有助于患者改善全程视力。
基于黄斑OCT的深度学习可以帮助术者进行白内障手术预后评估，制定手术方案，减少术后不必要的医患矛盾，意义重大，期待这项技术为白内障术者和患者双方带来更多福音。

未来眼科领域的发展蓝海——人工智能的广泛应用

人工智能是现阶段各行各业非常关注的一个话题，眼科学领域自然也不例外。CSCRS 2023会上有很多关于人工智能研究的话题，那么人工智能在眼科领域到底能发挥怎样的作用？其可发挥的作用非常全面：

眼球结构特殊，一些空间概念与全身其他器官完全不同，很多患者不了解眼球的解剖结构，需要医生在术前的患教阶段先向患者全面讲解，而后再谈及病情和干预手段。人工智能在此阶段即可发挥作用，其可重建模拟术前和术后的眼部结构进行对比，可帮助医生更形象地与患者进行沟通，更好地帮助患者理解其疾病、手术情况和预后情况；
人工智能在诊断方面也可发挥巨大作用，目前眼科的很多诊断都是基于临床医生的经验，人工智能可以深度学习临床医生的经验，在获取大量图片的基础上，通过人工智能即可初步对患者进行诊断。这样的人工智能可以用于大规模筛查，在社区、卫生院等基层单位和一些边远地区使用人工智能进行筛查能够极大地提高诊断的正确率，帮助基层医生做出相对准确的判断。举例来说，比如通过一些眼部照片即可基本判断出患者视力差的原因是由于眼睑下垂遮盖眼球，还是由于患者角膜表面长出巨大胬肉，又或是由于患者的晶状体严重混浊遮挡了光线，以上这些情况通过计算机的帮助即可进行基本分类；
未来人工智能在眼科治疗领域也可发挥巨大作用，比如在白内障手术中，人工智能可在术前、术中以及术后为临床医生提供指导，通过初步对疾病进行判断，术前相对精准的测量，术中实时监控，以及未来有可能由机器人完全代替医生进行手术操作，使得整个疾病的治疗过程都被控制在非常精准的导航规划的情况下顺利完成。医生可以在此过程中不断监测人工智能的作用，不断提出新的学习方向，以及发挥纠偏作用，令其回到正确轨道。通过人机互相配合，使得疾病从宣教到诊断再到治疗，大大缩减了人力，提高了诊断正确率，减少了医疗花费。另外，在医疗卫生水平相对落后的地区，人工智能可以帮助基层医生获得相对比较先进的手段为更多患者服务。

人工智能在未来的医学领域，尤其是眼科领域应用前景广阔，期待人工智能为更多患者带来更好的远期医疗服务效果，这是医学工作者们共同的愿望。

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