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云开月明，佳愿有期丨杨燕宁教授：白内障手术与眼表的病例实践与思考（二）

2024-03-06 18:17:00
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编者按:在白内障手术中，眼表健康对手术效果的影响至关重要，眼表稳定是白内障手术成功的关键因素之一。上一期的学习中，我们深入了解了眼表状态对白内障手术效果的影响，武汉大学人民医院杨燕宁教授通过详实的病例，揭示了这一领域的奥秘。本期，我们将继续跟随杨教授的步伐，进一步探讨眼表与白内障手术的关系。

病例五

患者为一名52岁女性。右眼白内障术后1月，因右眼眼痛1周入院。

既往史：桥本甲状腺炎，甲状腺部分切除术后

查体：视力0.15（OD）；眼压13.3mmHg（OD）

IVCM：右眼角膜上皮局部缺失，炎性细胞及树突状细胞可见，神经未见。基质局部高反光，少量炎性细胞浸润，神经可见，内皮细胞可。

诊断：右眼树枝状角膜上皮炎，右眼人工晶状体植入状态

治疗：右眼病灶清除术+绷带镜配置+抗病毒+人工泪液

病例六

患者为一名70岁女性，因左眼眼痛伴视物模糊1周入院。

既往史：1月前双眼先后行白内障P+I+房角分离术；双眼青光眼

查体：视力FC/40cm（OS）

IVCM：左眼角膜上皮大部分缺失，神经纤维未见，未见炎性细胞浸润。浅基质细胞活化肿胀，深基质细胞形态可。内皮细胞模糊不清，伴高反光物质浸润。

诊断：左眼病毒性角膜内皮炎，双眼人工晶状体植入状态

治疗：左眼AMT+激素+抗病毒+人工泪液

2月后复查：视力0.5（OS）

病例七

患者为一名60岁男性，因左眼异物感、视物模糊3个月，加重一周就诊。

现病史：2021-11月行左眼P+I术（Vos0.4），术后一周出现异物感；2022-01-25、2022-02-08因左眼角膜溃疡先后行AMT术。

既往史：2017年确诊为“急性淋巴细胞白血病”；2018年11月行异基因造血干细胞移植术；2019年肺部感染（耐药肺炎克雷伯杆菌＋真菌）；2020年确诊为“慢性阻塞性肺疾病”；2型糖尿病病史10余年，现药控可；长期吸烟史（5包/天）、饮酒史20年，现已戒除。

查体：左眼视力为指数/10cm，左眼眼压为23mmHg

SchirmerⅠ: 双眼7mm

AS-OCT：左眼中央角膜厚度=580μm

NIBUT：OD，4.5s；OS，5.5s

泪河高度：OD，0.25mm；OS，0.29mm

睑板腺功能检查：双眼睑板腺大于2/3丢失

IVCM：角膜上皮大面积缺失，神经纤维不可见，基质细胞肿胀活化，内皮细胞模糊不清（伴大量炎性细胞浸润），符合病毒性角膜内皮炎表现。

房水病毒检测：单纯疱疹病毒I型DNA阳性

诊断：左眼单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）（内皮型），左眼神经营养性角膜病变（NK），双眼睑板腺功能障碍（MGD），双眼人工晶状体眼，造血干细胞移植术后，慢性阻塞性肺疾病COPD，2型糖尿病。

延展思考——白内障术后HSK及角膜内皮炎

白内障术后HSK的发生率为1.8%，而角膜内皮炎的发生率则为0.28%。这两种并发症都可能对患者的视力产生严重影响。

糖尿病和老年人是发生角膜内皮炎的主要危险因素。美国眼科学会建议，对于围手术期有HSV病史的患者，应考虑使用抗病毒药物进行预防，特别是在使用糖皮质激素治疗时。
出现白内障术后HSK的病因可能与角膜切口的形成以及术后局部糖皮质激素的长期使用有关，这些因素可能激活预先存在的潜伏病毒。此外，高血糖患者的细胞免疫异常和血-房水屏障功能减弱也可能增加病毒感染的风险，使受病毒感染的细胞更容易进入角膜细胞。

病例八

患者为一名52岁男性。

现病史：右眼畏光2月，曾予以全身及局部抗病毒抗炎治疗，现仍诉右眼畏光不适。

既往史：1年前行右眼P+I术

查体：右眼视力为0.3，右眼前房下方可见晶状体碎核残留。

诊断：右眼晶状体碎片残留，右眼人工晶状体植入状态

治疗：右眼前房异物取出术+前房冲洗术+绷带镜配置

延伸拓展——白内障术后残留晶状体碎片

白内障术后残留晶状体碎片的发生率为0.1~1.7%。这些碎片可能在前房和玻璃体腔内引发T细胞和巨噬细胞介导的迟发性超敏反应。患者的临床表现取决于多种因素，包括炎症程度、晶状体碎片的大小和类型，以及白内障手术后的时间间隔。
患者高龄、浅前房、术者经验、白内障类型、假性剥脱的存在、瞳孔大小、合并糖尿病视网膜病变或高度近视、手术方式等都可能是白内障术后残留晶状体碎片的影响因素。此外，白内障术后残留晶状体碎片可能会引发一系列严重的并发症，包括持续性角膜水肿、视网膜脱离、眼内炎和青光眼等。

病例九

患者为一名77岁女性。

现病史：9天前于外院行右眼P+I术，现诉右眼视物模糊9天。

既往史：高血压

查体：视力HM/10cm（OD）；眼压8mmHg（OD）

诊断：右眼后弹力层脱离，右眼人工晶状体植入状态

治疗：右眼前房注气+后弹力层复位术；右眼二次前房注气；右眼三次前房注气

延伸拓展——白内障与后弹力层脱离（DMD）

白内障术后DMD的发生率与手术方式不同有关。常见的术式包括白内障囊外摘除术、MSICS和白内障超声乳化术，DMD发生率分别为0.26%、0.11%和0.04%。除了手术方式，手术器械的锐利度、切口的位置和大小、患者的年龄（＞65岁）、致密白内障、术后第一天严重的角膜水肿以及并存的角膜内皮病变等因素也可能影响术后DMD的发生率。
对于轻度DMD，通常可采用局部高渗透药物进行保守治疗；若DMD较为严重或保守治疗无效，应及时考虑前房注气术，有望获得良好的视力预后；在选择前房填充物时，与C3F8相比，消毒空气具有更好的效果，且无瞳孔阻塞风险。

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