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王艳玲教授：视网膜下注射BSS治疗DME的思考

2020-06-12 14:34:00
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糖尿病黄斑水肿（Diabetic Macular Edema , DME）是糖尿病性视网膜病变患者视力下降的主要原因。文献报道全球约有2000万DME患者，其主要病理生理机制是由于黄斑区毛细血管渗漏导致细胞外液的聚积。

自2010年以来，抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）已取代激光成为DME治疗的金标准。虽然大部分患者对抗VEGF药物反应良好，但临床上仍有一部分DME患者显示出对抗VEGF药物的抵抗性，水肿反复发作，视力预后不佳，因而被称为难治性DME。

玻璃体切除手术治疗难治性DME可以解除玻璃体对黄斑部的前后及切向牵拉，并有效清除视网膜前的炎症细胞和细胞因子，从而增加视网膜的供氧并改善缺血。然而，这些机制主要改善玻璃体视网膜界面的环境，并不能改善视网膜本身的病理情况。实际上，相比抗VEGF药物和激素治疗，玻璃体切除术后视网膜厚度降低的更为缓慢。研究表明，黄斑水肿持续的时间越短，椭圆体带就越完整，视力预后也越好。因此，玻璃体切除术的DME患者如何快速消除黄斑水肿是影响视力预后的关键因素。

2015年 Morizane团队首次报道了玻璃体切除联合视网膜下注射平衡盐溶液（Balanced Salt Solution, BSS）可以有效治疗难治性DME（手术过程见图1）。手术适应症为弥漫性DME及反复多次抗VEGF治疗无效的DME。Morizane等人在完成了核心玻璃体切除与剥除ILM后，用38G针刺穿视网膜，向视网膜下注入BSS溶液，术中OCT显示BSS溶液成功进入视网膜下，造成了人工视网膜脱离。

这项前瞻性的研究纳入了18名患者的20只眼，结果表明中心凹视网膜厚度从术前的554.6±152.7μm ，变为术后1周的295.6±92.5 μm（P＜0.0001），到术后6个月的185.8±67.4 μm（P＜0.0001），而且患者的最佳矫正视力也得到了明显的改善。但是，也有研究表明这项技术在术后存在并发黄斑裂孔、视网膜脱离、Bruch膜损伤的可能。

2019年Morizane团队在改良了既往的手术技巧后，再次报道了视网膜下注射BSS的新方法（手术过程见图2）。Morizane等人在不穿透视网膜的情况下，将38G针与视网膜神经纤维层表面接触，使用4至6 psi的低注射压力，安全地进行视网膜下注射。术后所有患者的黄斑水肿均得到了改善。

下面，我们与大家分享一例38G针视网膜下注射BSS治疗DME的病例

病例详情

患者女性，57岁，主因“右眼视力下降1年”就诊，既往患有2型糖尿病二十余年。

曾因糖尿病视网膜病变行双眼全视网膜激光光凝治疗。

近一年余，双眼出现DME，右眼经玻璃体腔内注射抗VEGF药物11次后黄斑水肿稍有减轻并反复发作；左眼经玻璃体腔内注射抗VEGF药物3次后黄斑水肿消退。

患者为求进一步治疗，遂就诊于我院行“右眼PPV+ILMP+视网膜下注射BSS术”。

术中充分切除玻璃体，剥除黄斑区内界膜，在不穿透视网膜的情况下，将38G针放置于视网膜神经纤维层上，用4~6 psi的注射压力，在视网膜下注入50~100微升的BSS溶液。

术前右眼最佳矫正视力为0.4，术后1周右眼黄斑水肿明显消退，术后6个月时右眼最佳矫正视力为0.8。术前及术后OCT见图3。

结果与讨论

与既往的研究结果相似，我们发现玻璃体切除联合视网膜下注射BSS治疗DME具有早期快速消退水肿且长期不易复发的特点。

其中，早期快速消退水肿的可能机制为：

首先，注射的BSS降低了胶体渗透压和视网膜下液的粘度，促进了水通过RPE从视网膜下腔向脉络膜的运输；

其次，随着视网膜下液的吸收，视网膜与RPE重新接触，使得从脉络膜到视网膜的营养和氧气供应得以恢复；

再者，BSS溶液可以洗掉RPE上方的炎性细胞因子和迁移细胞，从而改善RPE周围的环境，这些环境的变化可能会改善RPE功能，并促进RPE将液体从视网膜泵送到脉络膜，从而减轻黄斑水肿。

另外，视网膜下注射BSS治疗DME长期不易复发的可能原因有两种：

第一种可能性是，由于水肿液体的排出，视网膜环境的显著和快速改善，打破了糖尿病患者中缺血-血管高通透性-慢性炎症-缺血的恶性循环。

另一个可能的解释是黄斑水肿的快速消退使视网膜与脉络膜重新接触，从而使从脉络膜对视网膜的营养和氧气供应得以恢复，这在终止DME患者眼中的恶性循环中可能也起到了关键作用。

总结

1.当我们在临床上遇到经过多次抗VEGF治疗后DME仍反复发作的患者，可以考虑玻璃体切除联合视网膜下注射BSS的治疗。

2.视网膜下注射BSS具有早期快速消退水肿且长期不易复发的特点。但是，当进行视网膜下注射BSS的手术时，需要特别注意BSS的注射压力及注射速度，并要警惕视网膜裂孔等手术并发症的发生。

3.最后，抗VEGF仍是治疗DME的一线方案，未经抗VEGF治疗者，不建议行此手术。只有严格把握手术适应证，精准治疗，最终才会提高手术疗效。

专家简介

王艳玲，首都医科大学附属北京友谊医院眼科主任、医学博士、教授、博士生导师。1988年毕业于山东医科大学，1996年公派赴日本关西医科大学眼科研修。兼任首都医科大学眼科学院副院长，北京医学会眼科副主任委员，北京中西医结合眼科副主任委员，中华眼科杂志与中华眼底病杂志编委。主持国家自然科学基金等多项课题，发表眼科学术论文90余篇，SCI收录30篇，实用新型专利3项。

临床侧重黄斑疾病玻璃体视网膜手术，为黄斑疾病患者选择个体化手术治疗方案。科研侧重眼与全身病的相关性研究，特别是颈动脉狭窄与视网膜血管相关性研究。