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参天眼科学院—聚焦不同眼科术式诊疗策略与围术期管理

2020-08-07 17:09:00
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眼科疾病种类繁杂，其治疗策略与方法也不尽相同，或者力挽残存视力，或者锦上添花，如何选择更合适的手术方式，又该如何加强医患沟通以及围手术期的管理呢？本期参天眼科学院由中南大学湘雅二医院唐罗生教授领衔，携手中南大学湘雅二医院陈百华教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院刘磊教授、武汉大学附属爱尔眼科医院王勇教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院张明昌教授，共同探讨了眼科诊疗过程中的重重难题，为大家带来了精彩一课，对多种类型眼科手术的细节处理进行了精彩的讲解。

一例严重眼外伤的抉择与思考

中南大学湘雅二医院陈百华教授

38岁男性患者，因鞭炮火药爆炸致全身多处爆炸伤及烧伤，双眼角巩膜裂伤，眼睑部分缺损畸形，眼内结构不清，右眼无光感，左眼光感、光定位不确切，面对患者，作为眼科医生，应该如何抉择？

思考：患者一眼已失明，且只有38岁，相对年轻，另外除了手术，没有更好的办法。因右眼无光感，眼周有感染灶及伤口，眼睑闭合不全，上睑缺损，睑球粘连，同时，右眼重度烧伤，角膜移植等术后并发症多，预后差，可以尝试行左眼手术。但患者预后较差，存在硅油依赖，角膜排斥、内皮失代偿及眼表损伤、泪液缺乏等可能性，应加强医患沟通。

陈教授给出的手术方案如下：

1）玻切+异物取出+网脱复位+硅油填充

2）人工角膜下玻切+网脱复位+硅油填充+缝自体角膜

3）内窥镜下玻切+网脱复位+硅油填充

4）人工角膜下玻切+网脱复位+硅油填充+异体新鲜角膜移植

陈百华教授采取第4种手术方案，行一期三联手术，术后半年，左眼视力0.02，角膜尚透明。术后8月，左眼眼压14mmHg，内皮计数1575个/mm2。术后1-2年，左眼视力下降至指数/30cm。

术后用药基本同角膜移植术后处理。术后早期静脉抗生素及糖皮质激素3-5天，之后改用口服泼尼松1个月。上皮修复后及时加用强效激素及免疫抑制剂，持续时间比单纯角膜移植长。早期关键促进角膜上皮修复及改善眼表。因烧伤及手术损伤眼表，混合型干眼需长期补充人工泪液，选择合适的人工泪液十分重要，3%地夸磷索钠是目前唯一一种能够促进黏蛋白和水液分泌的人工泪液，与玻璃酸钠联用效果更佳。

从这例病例中，陈教授作出如下总结：

1.严重眼外伤患者，尤其独眼患者——不抛弃、不放弃。

2.硅油依赖眼，前部PVR及睫状体功能不良，周边虹膜前粘连——硅油进入前房-角膜内皮失代偿的主要原因。

3.术后青光眼，高眼压——也是影响角膜移植术后植片存活的重要因素。

4.及时硅油置换，处理前部PVR，前房重建可能改善预后。

5.此类患者的术中、术后处理、术后用药等均与常规玻切及角膜移植有差别。

6.地夸磷索钠能促进黏蛋白和水液的分泌，同时改善泪液质和量，全面提升患者泪膜稳定性；地夸磷索钠是人工泪液或玻璃酸钠疗效不佳时的干眼治疗新选择。

我看ICL手术

华中科技大学同济医学院附属同济医院刘磊教授

角膜屈光手术极大地满足了患者的要求，但缺陷也因手术方案本身而难于避免。改变角膜厚度必然会发生不可逆的角膜生物力学的变化，目前尚无完全排除圆锥角膜的检测方式，一旦发生圆锥角膜及干眼，视觉质量会明显下降，ICL手术能够保持角膜原有状态，视觉质量高于角膜屈光手术，治疗范围广且可逆，目前已成为高端优选屈光手术。

刘磊教授全面分析了ICL的优势：视觉质量优异、生物相容性好、晶体植入及取出方便、额外的紫外线防护、有可能减少白内障的发生。大量数据表明，植入ICL后，前囊下白内障和瞳孔阻滞发生率有效减少，且不会造成眼压显著升高，内皮细胞年丢失率低，未来ICL必将成为优质舒适、美誉度高、接受度高的成熟眼内屈光手术。

多焦点IOL术后不满意患者解析及处理

武汉大学附属爱尔眼科医院王勇教授

据统计，我国40岁以上人口中未矫正的“老花眼”人数约有3.71亿，目前矫正老视的主要方法为多焦点IOL植入手术，然而全世界多焦点IOL应用比例约为5%-9%，患者经济条件有限及对其认识不足为主要原因。同时，植入老视矫正IOL后很多患者也存在不满意的地方，多困于视物模糊及视觉干扰。

王勇教授分析其中原因并列出处理方法：

1.视物模糊：

1）屈光误差：

①配镜矫正；

②角膜屈光手术：矫正效果好，预测性好，但术后干眼比例增加；

③眼内屈光手术：IOL置换术、假晶体眼IOL植入术、光可调节IOL。球镜误差的处理可采用IOL置换术，散光误差的处理可采用LRI/AK手术；

2）对比敏感度下降—弱视训练软件、Revital Vision；

3）干眼—地夸磷索钠可改善白内障术后干眼症状。

轻度眩光：新斯的明滴眼液、溴莫尼定滴眼液、毛果芸香碱滴眼液

重度眩光：IOL置换术

围术期眼表管理

华中科技大学同济医学院附属协和医院张明昌教授

眼科手术成功与否，很大程度上依赖围手术期的管理。手术机械损伤、术中使用消毒剂、炎症、糖尿病、光热损伤、防腐剂等等均会造成眼表损害，引起或加重干眼。同时，角膜上皮细胞功能障碍（CED）亦不利于术后恢复。对于CED的治疗，可应用优质人工泪液（如地夸磷索钠、玻璃酸钠等）、自体血清、抗炎药物（低浓度激素）或治疗性角膜接触镜，严重患者还可采用羊膜手术、角膜上皮清创、前基质穿刺术等。

张明昌教授认为，围手术期应用抗生素需注意规范，注重结膜囊冲洗及睑缘清洁。同时，提出眼表微环境的概念，强调眼表是一个统一的整体，是依靠泪液、细胞、神经及免疫等综合因素维持平衡，一旦某一个或多个因素失衡，可能会造成眼表的一系列连锁反应，导致眼表功能失衡。角膜神经功能可维持泪膜的稳态。因此，眼表健康是维持角膜透明性的前提和基础。

2020专家共识重新定义了干眼的分类：水液缺乏型干眼、脂质异常型干眼、黏蛋白异常型干眼、泪液动力学异常型干眼及混合型干眼。

互动讨论

应用治疗性角膜接触镜的注意事项？

张明昌教授：角膜接触镜为眼表修复助力，但要注意使用规范及存在的风险。1.使用时间上，国内不超过3周，国外为1月，如果同时应用凝胶或膏剂，不要超过2周；2.注意病变有感染的情况下不可使用角膜接触镜，配戴角膜接触镜后可适当应用抗生素滴眼液；3.积极治疗原发疾病；4.如果使用过程中突然视物模糊，或者医生发现角膜接触镜上有豆渣样物质沉积，多为感染前兆，需注意。

如何选择多焦点人工晶体与新无级人工晶体？

王勇教授：一般根据患者用眼习惯、年龄、对视力的要求来平衡选择。若患者平时工作看近较多，一般以多焦点人工晶体为主；若患者对精细工作没有太大要求，同时平时要开车等，可能会选择景深延长的新无级人工晶体。

ICL手术禁忌？

刘磊教授：对于初学者来说，一般前房深度2.8mm以上，角膜内皮计数2000个/mm2以上，没有严重的眼底病变才可以做。

早期屈光手术10年后，是否可以再行ICL手术？

刘磊教授：前房深度够、矫正视力好、晶体没有进展性或严重白内障、眼底没有明显问题的患者可以再次行ICL手术。

在缺乏黏蛋白检测手段的医疗机构，如何诊断黏蛋白缺乏的干眼患者？

张明昌教授：印记细胞学可发现杯状细胞密度下降或功能缺失，虎红染色可发现角膜上皮缺失及黏蛋白缺乏的区域；严重化学烧伤、药物毒性眼表损伤、干细胞缺乏疾病及重症干眼等，疾病后期均为黏蛋白缺乏阶段；最后为治疗性诊断，其他方法效果欠佳但应用地夸磷索钠效果较好，可能为此类疾病。