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美国视网膜专家协会IVP组委会建议：规范玻璃体内注射的标准治疗

2021-12-09 14:31:00
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编者按：玻璃体内注射（Intravitreal injections，IVP）是世界上最常见的眼科手术之一，在美国手术量每年增加6%。IVP已经彻底改变了视网膜疾病的管理，并使潜在致盲性视网膜疾病患者的预后得到极大的改善。尽管此手术很常见，但鉴于患者治疗所需决策的复杂性，IVP疗法很少是“标准”的，同时IVP治疗又以患者个体因素为指导，为其进行个性化治疗，以求达到更佳效果。因此，全方位的IVP治疗包括有计划的“标准”注射，当然也包括更复杂的变化，需要在注射前进行多方面的考虑。为此，Journal of Vitreoretinal Diseases杂志上刊登了美国视网膜专家协会IVP组委员会上讨论的IVP标准治疗的步骤，以期最大限度地减少临床治疗的负担。

目前IVP的标准治疗分为13步：

1.获取病史、眼科检查。在治疗前，获取简要病史，解决治疗眼或对侧眼的视力下降或任何不适，并筛查与眼病相关的问题（与IVP治疗的病症分开）。进行有限的眼科检查排除感染或与治疗条件相关的问题。

2.知情同意。首次行IVP之前，有必要进行知情同意，用患者和/或患者的护理人员可以理解的词汇和概念来解释手术的风险、益处和替代方案。在此过程中，涉及的重要风险包括眼内炎、硅油滴、炎症反应和视网膜脱离（RD）等。IVP的合理替代方案是有限的，根据患者的个人情况，讨论选择热激光光凝、光动力疗法、生物制剂或是观察。

3.术前核查、选择麻醉方法。患者知情同意后，进行术前核查，以确保将正确的药物注射到正确患者的正确眼中。IVP麻醉的选择包括局部麻醉眼药水、浸泡在麻醉剂中的纱布，以及利多卡因结膜下注射或球周阻滞。

4.核实药物来源、保持无菌操作。IVP的准备工作必须一丝不苟。药物制备中的错误可能引发眼内炎，故需保持无菌操作。通常药物是在一天内用温控冷却器运来，核实药物来源是否可靠非常关键。视网膜专家使用预装注射器或使用过滤针将药物从小瓶中抽进注射器。无论哪种方法，都将盖子或过滤针换成无菌的30、31、32或33号针头进行注射。短针头（1/2英寸[13mm]或更短）最安全，可避免穿通眼球和/或损伤黄斑、视神经。一些糖皮质激素悬浮液需使用更大规格的针头以避免堵塞。严禁使用一次性小瓶给多名患者注射，否则有导致眼内炎的风险。

5.尽量减少并发症。需仔细注意玻璃体内药物抽取和制备的每个步骤，尽量减少并发症。装药时进入注射器内的气泡可能会导致飞蚊症，在不经意间会减少药物剂量。鉴于硅油滴增加可能会引起炎症反应，不建议轻弹注射器去除气泡。

6.术前冲眼。眼睛、结膜囊、眼睑和睫毛都有正常的细菌菌群，若眼睛未得到适当的清洁，在IVP时可能会给患者带来感染的风险。研究发现碘是预防眼内炎的主要因素，故在注射前用聚维酮碘冲洗眼睛被认为是标准护理，也可选择0.5%的氯己定水溶液，特别是对聚维酮碘过敏或无法耐受的患者。术前抗生素的使用对预防感染并无必要，且可能会无意中促进眼表耐药菌的生成。

7.固定患者头眼区域。固定患者头部、眼睑和眼球有利于为IVP创造一个可控的环境，降低眼内炎和各种创伤性并发症的风险。患者的头部要紧紧靠在一个支撑物上（如检查椅或手术台背面的枕头或头枕），使其舒适。让患者和手术人员戴上口罩并在手术过程中限制说话，可以减少细菌污染的暴露。医生必须通过无菌开睑器或手动分离眼睑，将眼睑和睫毛从注射区域移开，这一点很重要。

8.选择注射区域、注入药物。睫状体平坦部是注射首选区域，可避免对眼前段和眼后段结构造成损害。用卡尺测量到角膜缘后3-4mm，可有效定位平坦部。将针尖安全地置于玻璃体腔内，稳定地压下注射器活塞，注入0.05-0.1ml的药物，这是最安全的给药方式，可将眼内压（IOP）的升高和玻璃体反流降至最低。然后取出开睑器，放在一边，为下次使用进行消毒，用无菌生理盐水或人工泪液冲眼，以减少聚维酮碘的眼表毒性。

9.术中监测眼压。术中应监测眼压；如有必要，可对持续升高的眼压进行治疗。研究表明，长时间和明显的眼压升高可导致严重的视力丧失。IVP通常与瞬时或持续的眼压升高有关，而持续的眼压升高通常与玻璃体内糖皮质激素注射有关。降低眼压的方法包括降局部降眼压眼药水和前房穿刺术。前房穿刺术不常采用，仅用于之前患有青光眼或因长时间无光感视力而有视神经损伤风险、需要快速降低眼压的患者。通常眼压会在几分钟内恢复到正常范围，但小部分患者的眼压持续严重升高，可对视神经造成永久性损伤。

10.注射后的检查和处理。注射后应检查眼睛是否有视力、视神经和视网膜血管灌注或眼压升高。已知有与角膜营养不良有关的角膜擦伤或角膜溃疡史的患者，可在注射后接受简短的角膜检查，以确保角膜表面的完整性。还应建议他们在术后最初几天常使用人工泪液进行润滑。若在术后出现新的眩光或玻璃体混浊、漂浮物或气泡，可能需要对治疗眼进行额外的散瞳检查，以排除玻璃体出血、视网膜撕裂或脱离等潜在的注射相关并发症。

11.术后随叫服务。一旦排除了与注射有关的并发症，患者可离开诊室，由医生小组或指定人员提供适当的随叫服务。在离开前，应向其提供术后24小时紧急联系方式。一般而言，患者应直接联系诊所或随叫随到的服务机构（而不是急诊科、急救中心或初级保健机构），以便尽可能快速、有效地处理任何紧急情况。

12.避免术后揉眼。应教育患者及其护理人员避免揉眼，避免使用可能被污染的眼药水，并能识别出严重眼部并发症（如眼内炎、RD、角膜擦伤和玻璃体出血）的体征和症状（包括眼痛加剧、异物感、严重和弥漫性眼红、视力下降或畏光）。眼部相关并发症包括角膜擦伤、晶状体损伤、眼内炎、葡萄膜炎、白内障进展、急性视力丧失、视网膜中央动脉闭塞、视网膜下出血、视网膜色素上皮细胞撕裂和RD。无一项不良事件的发生率超过0.21%。可告知接受抗凝治疗的患者注射部位结膜下出血的可能性很高，在接下来的几天内还可能会扩大，但这对眼球本身的风险很小。

13.安排随访时间。对IVP后的注意事项和紧急情况下的应对措施进行说明，并安排患者进行下一次评估和/或治疗访问。然而，大多数患者无固定治疗时间表，需在自主时间间隔内对眼睛进行检查。

全方位的玻璃体内注射治疗需要视网膜医生在注射前进行多方面的考虑，无数的考虑因素促成了患眼玻璃体内药物注射治疗的决定。高度的临床敏锐度、适当的眼部检查以及辅助诊断测试都是促使医生为患者精准制定玻璃体内注射治疗计划的重要组成部分，以预防患者视力丧失，通过有计划的“标准”注射优化患者的视力。

参考资料：https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/24741264211028441