编者按：随着城市化的进展和电子产品的普及，现代生活越来越高效和便利，但与此同时，空调、电子屏幕、隐形眼镜等众多生活“好帮手”也悄悄影响了每个人的眼睛，干眼逐渐成为现代人常见、多发的眼病。常见的干眼真的是“小病”吗？在与日俱增的干眼患者中，哪些是重度干眼的“受害者”？作为一名眼科医生，是否有足够的信心正确诊断、有效治疗重度干眼？华中科技大学同济医学院张明昌教授剖析了重度干眼的发病机制，分享了临床实践中重度干眼的手术治疗方法。
重度干眼从哪来？
干眼是指由于泪液量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害而致眼部不适的一类疾病，由于其病因复杂，诊断困难，治疗难以规范，可谓是眼健康的隐形“杀手”。其中，重度干眼往往存在多因素影响，单一治疗方法对大多数干眼患者无法获得理想的治疗效果，因此需要采用多方位的综合治疗方案，以提高临床疗效。近年来，随着对重度干眼认识的加深，新的治疗方法不断涌现，临床治疗重度干眼有了更多选择。
重度干眼病因复杂，常常是混合型干眼，包含脂质异常、水液缺乏、黏蛋白异常及泪液动力学异常中两种或两种以上原因。很多全身性疾病，尤其免疫系统疾病及内分泌系统失衡会导致干眼，如Sj?gren综合征、Steven-Johnson综合征、移植物抗宿主病、各种结缔组织和胶原血管病以及严重的肝功能异常等。张教授详细阐述了常见疾病引起干眼的机制：
Sj?gren综合征与自身免疫系统异常有关，常合并自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。泪腺组织受淋巴细胞浸润，泪腺分泌泪液减少，导致干眼的发生。
移植物抗宿主反应中，由于造血干细胞移植后出现慢性移植物抗宿主反应，泪腺纤维化严重。有研究显示，自体血清联合泪小管栓塞治疗移植物抗宿主反应后的严重干眼，能明显改善症状。
化学伤后干眼发生的机制更为复杂，化学伤患者常伴有眼表上皮缺损，无菌性角膜基质炎，发生鳞状化生，破坏或阻塞腺体及腺体导管开口，致使泪液分泌不足。加之部分患者存在烧伤后的并发症（睑球粘连，睑外翻等），引起泪液蒸发过强和泪液动力学异常。泪膜的持续异常损伤眼表正常修复防御机制，眼表和泪腺处于一种慢性炎症反应状态，从而诱发重度干眼。张教授强调，在化学伤治疗过程中，就应当具备预防干眼的意识，加用人工泪液等促进眼表修复。
重度干眼怎么治？
重度干眼往往病因复杂，多数不可逆，其主要治疗目标是在合理治疗原发病的基础上，保护视功能并缓解干眼症状。总体来说，重度干眼的治疗应当在中度干眼治疗措施的基础上“添砖加瓦”，消除病因、控制炎症、促进修复、恢复平衡，根据患者的病因和病情选择合适的方案，如增加系统应用胆碱能激动剂、全身抗炎治疗；选用自体血清眼液点眼；配戴治疗性角膜接触镜；必要时进行手术治疗，如睑缘畸形矫正术、泪小点栓塞术或睑缘缝合术等。其中，注意寻找可能合并的全身疾病，尤其自身免疫性疾病，给予多学科综合治疗。注意寻找可能导致干眼加重的因素，如眼睑闭合不全、瞬目异常、严重MGD 等，给予相应治疗。
图1. 根据严重程度对干眼的治疗建议（DEWS）
对于泪液分泌量明显减少，常规治疗方法效果不佳且有可能导致视力严重受损的严重干眼，可考虑行手术治疗。手术方式主要包括泪道栓塞术、泪小点封闭术及自体唇腺移植术等。
泪道栓塞术。泪道栓塞术可用于诊断和治疗干眼。根据放置部位，泪道栓可分为泪点栓和泪小管栓。根据应用时长，泪道栓分为暂时性（可吸收型）和永久性（不可吸收型）。对于使用人工泪液难以缓解的中、重度干眼患者，可考虑行泪道栓塞术。此外，对于存在眼表其他疾病或眼科手术后的患者，泪道栓塞术不仅可以治疗干眼，还可以用于鉴别诊断干眼及延长药物在眼表的停留时间。张教授指出，眼表面炎症未控制和泪道感染的患者是泪道栓子治疗的禁忌症，临床工作中应予以重视。
图2. 泪小管栓子治疗干眼的流程
泪点封闭术。泪小点封闭术为永久性封闭泪小点，适用于不能使用或不能耐受泪道栓的患者，同时判断患者自身泪液分泌功能恢复的可能性不大。通过封闭泪小点，关闭泪液排出通道，使自然泪液在眼表面停留更长时间。常用的手术方法包括烧灼、缝合、射频。张教授建议，对于“封而不闭”的患者，可采用泪道搔刮+烧灼+缝合的手术方式。
唇腺移植术。1998年，Murube等首先提出采用带有黏膜瓣的唇部小涎腺移植于眼睑治疗角结膜干燥症。此后，多个研究显示了唇腺移植手术的疗效和前景。由于目前国内外尚无直接测定唇腺功能的方法，术前须采用间接评价唇腺功能：询问患者病史，排除引起口干的相关性疾病，唾液分泌正常，下唇可见黏膜下唇腺呈颗粒状饱满，无红肿、糜烂、溃疡。术前应行涎腺核素扫描，显示双侧腮腺、颌下腺摄取功能正常，排空功能无迟缓。术中控制取量，防止感染，精细缝合。术后观察腺体成活情况、供体下唇创面愈合情况、泪液分泌试验以及其他合并情况。
图3. 唇腺移植方法
总 结
行道求知，无有尽时。干眼看似“小病”，实为严重影响患者生活质量和眼表健康的一道“大题”。针对干眼患者，首先应当详细询问病史，进行深入细致的检查，尽量明确病因，然后根据干眼的病因、类型及严重程度设计个性化治疗方案。对于由全身疾病引起的干眼，应与相关专科共同协作治疗原发病。如此一来，“题目”答得漂亮，患者的视觉质量和生活质量才能得到长足的提高！
专家简介
张明昌教授
湖北省眼科学会主任委员，中华眼科学会委员，中国医师协会眼科分会常委兼干眼与眼表学组副组长，海医会眼科专委会副主任委员兼泪液及眼表疾病学组副组长，武汉巿眼科学会名誉主委，教育部高等院校眼视光指导委员会委员，亚洲干眼协会委员，中国医学教育学会眼科专委会常委，中国研究型医院眼科专委会常委，中国老年保健研究会眼科分会常委，全国角膜病学组委员。国家近视防控专家宣讲团成员。湖北省视力健康管理专委会副主任委员。Cornea中文版副主编，中华眼科杂志等十余种杂志编委，中华眼科学会专家会员。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.