编者按：自20世纪70年代至今，玻璃体切除术经过近半个世纪的发展，技术不断普及、钻研，成功率明显提高，使很多复杂的眼后节疾病得到了治疗。并发性白内障作为玻璃体切除术后的常见并发症，不仅影响患者的手术效果，也影响术后眼底的观察，手术治疗是目前其最优的选择。然而玻璃体切除术后玻璃体腔以房水填充，晶状体后囊缺乏支撑，与常规白内障手术有所不同，手术难度大增。玻璃体切除术后为何易并发白内障？该类患者白内障手术有何特殊性？又有哪些手术技巧？爱尔康新一代超声乳化设备Centurion的主控技术对于该类特殊白内障有何优势？首都医科大学附属北京同仁医院宋旭东教授通过深入浅出的细致讲解，分享了自己对这类特殊白内障手术的宝贵经验。
玻璃体切除术后并发性白内障的发病特点及其发生机制
随着人口老龄化发展，我国玻璃体切除手术的需求量也逐渐增加。如糖尿病患者玻璃体出血、视网膜病变、高血压性眼底出血、视网膜脱离以及一些外伤性眼底出血等病变，均需要行玻璃体切除手术来挽救患者的视力。伴随着我国整体眼科诊疗水平的提高，越来越多的医院开展了玻璃体切除手术。
然而随着玻切手术技术日趋成熟、开展日益广泛，随之而来的各种并发症也越来越多，白内障便是其中常见的并发症之一。故接受玻璃体切除手术后，不少患者面临着什么时候行白内障手术、如何更安全地行白内障手术等问题。
玻璃体切除术后为何易并发白内障？宋教授解释，白内障并发症的发生机制较为复杂：
①正常情况下，晶状体前有前房房水，后有玻璃体来供应其营养、维持其透明状态。玻璃体切除术后，采用灌注液取而代之。这种内环境的改变导致晶状体的营养和代谢随之发生改变，故白内障发生的速度比普通患者要提早。
②其次，一些复杂的玻璃体切除术可能会对眼部其他组织产生损伤。众所周知，玻璃体切除术过程中，需要导光纤维来照亮整个玻璃体腔，以便于操作。然而光照对晶状体和视网膜会带来光损伤，从而加速白内障的发生和进展。
③另外，随着老年患者年龄的增加，玻璃体的代谢功能与速率也相应发生变化，故白内障的发病风险和疾病程度也会相应增加。
综上，玻璃体切除术后，白内障是不得不面对的一个重要问题。宋教授强调，一定要选择合适的手术时机、选择安全的手术方式来行白内障手术，这样才有利于患者视力恢复，同时为后节医生提供一个清晰的屈光间质。
玻璃体切除术后白内障手术面临的巨大挑战与应对之策
选择合适的手术时机对玻璃体切除术后白内障手术的效果和安全性异常重要。虽玻璃体切除术后白内障总体呈加速发展趋势，但仍存在较大差异：其一，不同患者发生视网膜病变的时间不一；其二，玻璃体切除术后，有的患者需要填充惰性气体或硅油，这些填充物对晶状体形成一定压力，导致其营养和代谢发生改变，加速白内障发生。
手术时机：根据不同患者白内障发生时间的异质性及不同填充物对白内障的影响，白内障手术时机也需个性化衡量。
填充硅油的白内障患者，往往会选择在术后三个月取硅油时，一并行白内障摘除手术，同时解决两个问题。
如果患者情况比较复杂，如晚期糖尿病视网膜病变或视网膜脱离、视网膜增殖较严重的患者，硅油取出后是否会再度引起视网膜脱离？视网膜病变是否会再加重？对于预后情况无法精准判断的患者，先单独行白内障摘除术，后期再处理玻璃体的问题，取出硅油。综合而言，这类患者手术时机的选择，要根据眼底的情况来决定。
如果白内障程度不是很严重，可以推迟一年到两年的时间手术，但切忌推迟时间过长，因为玻璃体切除术后往往都是核性白内障，如果推迟时间太长，晶状体核硬度会过高，大大增加了白内障手术的难度和并发症风险。但如果符合手术条件，应当尽早为患者行白内障手术，既保障了手术的安全性，又可达到及早恢复术后视觉质量的目标，提高患者的生活质量和活动能力，具有多重获益。
手术方式：玻璃体切除术后白内障手术最普遍的方式为超声乳化手术，然而由于该类患者的特殊性，手术时往往面临更复杂的情况。
由于玻璃体切除术后白内障患者的玻璃体以液态的灌注液或气体、硅油取而代之，晶状体失去正常的支撑，可能会导致出现晶状体-虹膜隔后退综合征、糖尿病患者瞳孔不易散大等情况，且相比常规白内障，玻切术后白内障手术有更高的并发症风险，其术中操作给眼科医生带来极大挑战，同时对手术设备提出较高的要求。宋教授指出，由于玻璃体切除术后白内障手术的特殊性，手术设备需要能够在术中维持非常稳定的前房，才可以保障手术的安全。
稳定前房、恒定眼压——Centurion主控液流系统在玻璃体切除术后白内障手术当中优势显著
宋教授指出，既往在超声乳化手术前，通常选择23G、25G、27G在睫状体平坦部做灌注，给到玻璃体一定的压力，以保证前房的稳定性。
爱尔康新一代白内障超声乳化手术设备Centurion配备了主控液流系统，及Active Sentry主控液流传感手柄，可以快速感应前房液流变化[1,2]，随时结合主控液流系统调整参数，保持相对恒定的眼内压力[2,3]，维持前房稳定，大大提升了手术的安全系数[3,4]，助力患者获得更好的术后效果。新兴超声乳化设备带来的便利性、安全性、智能化，以稳定的前房取胜，为患者带来更佳的视觉质量，其临床应用优势优于重力灌注系统，应用范围也逐步多于重力灌注系统。
此外，宋教授还分享了自己使用Centurion主控液流系统的一些宝贵经验。他强调，在有主控液流系统辅助下，手术时还是可以把眼压调整到更低一点的范围，使得前房波动更小。宋教授常规白内障手术眼内压设置在50mmHg~60mmHg，如果面临玻切术后白内障手术，眼内压可以设置为45mmHg~50mmHg之间，使前房更加稳定。总之，稳定的前房是玻璃体切除术后白内障超声乳化手术安全进行的根基。
结 语
并发性白内障是玻璃体切除术后视力再次下降的重要原因之一，且此类患者眼部的解剖生理发生了巨大变化，使白内障手术治疗难度大、潜在并发症多，为术者带来了巨大的挑战。Centurion主控液流系统及其配备的Active Sentry主控液流传感手柄，以先进的技术理念，动态优化每个手术步骤，提前个性化设置并恒定维持相对稳定的眼内压[2,3]，实现术中良好的前房稳定性，显著降低浪涌[3,4]，为手术安全保驾护航，对于玻璃体切除术后白内障手术而言，是一次大变革，亦是安全高效的上佳选择！
参考文献
[1]Nicoli CM, Dimalanta R, Miller KM. Experimental anterior chamber maintenance in active versus passive phacoemulsification fluidics systems. J Cataract Refract Surg. 2016 Jan;42(1):157-62. doi: 10.1016/j.jcrs.2015.08.017. PMID: 26948791.
[2]Tognetto D, Sanguinetti G, Sirotti P, Brezar E, Ravalico G. Visualization of fluid turbulence and acoustic cavitation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2005 Feb;31(2):406-11. doi: 10.1016/j.jcrs.2004.04.042. PMID: 15767166.
[3]Vasavada V, Vasavada AR, Vasavada VA, Vasavada SA, Bhojwani D. Real-TimeDynamic Changes in Intraocular Pressure following Occlusion Break : ComparingTwo Phacoemulsification Systems. J Cataract Refract Surg. 2021 Apr 5. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000666. Epub ahead of print. PMID: 33929803.
[4] Thorne A， Dyk DW， Fanney D， et al. Phacoemulsifier occlusion break surge volume reduction. J Cataract Refract Surg 2018；44(12)：1491-96.
CN-CNS-2200046
有效期：2022.3.24-2024.3.23
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.