编者按：白内障作为全球范围内最常见的眼病之一，对患者的视觉功能和生活质量造成了严重影响。随着医学技术的不断进步，白内障手术已成为治疗这一病症的主要手段。然而，手术的成功并不仅仅取决于晶状体的置换，眼表状态与手术效果息息相关。武汉大学人民医院杨燕宁教授通过多个典型病例，深入探讨眼表对白内障手术的影响，揭示眼表状态与白内障手术效果之间的密切关系。
病例一
患者为一名43岁男性，主诉左眼视物模糊2月余。
眼科检查：视力0.5（OS）；眼压13.3mmHg（OS）
治疗及随访：2019.10 行左眼P+I术，术后视力1.0（OS），术后眼压13mmHg（OS）。术后一周复诊，诉左眼视物模糊伴眼胀。
诊断: 双眼干眼，双眼睑板腺功能障碍，左眼人工晶状体眼
治疗: 自体血清+人工泪液，睑板腺理疗
随访：3周后复诊，症状明显好转。
延伸思考
白内障患者术前干眼：60%的白内障患者在手术前并无干眼症状，50%的白内障患者在术前存在中央角膜染色。52%的白内障手术患者存在睑板腺功能障碍（MGD），其中50% MGD患者无症状。对于无症状但出现体征的干眼患者，他们可能面临更为严重的干眼问题。同时，如果干眼患病时间较长，可能会引发感觉神经功能异常，因此及时诊断和治疗是关键。另外，对于那些处于干眼易感状态的患者，早期采取干预措施可能有助于预防或减轻干眼症状。
白内障术后睑板腺形态变化：白内障手术在某些情况下可能会加重MGD的症状，导致睑板腺丢失加重和形态恶化。白内障术后6个月的随访发现，NIBUT和TMH与术前相比没有显著差异，而睑板腺丢失的情况较术前增加了。白内障手术加重MGD的机制可能与眼表的炎症反应有关。手术过程中使用的滴眼液，尤其是其中的防腐剂成分，也可能对眼表造成一定的毒性作用。此外，手术可能损伤角膜神经，导致角膜敏感度降低，从而影响眨眼频率，进一步加剧MGD的恶化。
功能性干眼：功能性干眼定义为眼部有干眼症状，但现有眼科临床检查未发现相应干眼体征或客观病理学改变。这种干眼情况可能与处于干眼的临床前期或亚临床期、或某些非器质性疾病因素以及泪液高渗有关。
轻度干眼多种检查方法有助于干眼的早期诊断与评估：
结膜微血管改变：功能裂隙灯生物显微镜发现干眼患者中央角膜受机械刺激后结膜微血管的血流速度更快、密度增加
泪膜渗透压：作为轻度干眼患者早期眼表失调的指征可能优于MMP9和角膜染色
树突状细胞（DC）密度：活体共聚焦显微镜观察到树突状细胞的数量及形态变化与干眼严重程度相关
泪液电解质的测量：纸基微流体系统可定量分析泪液电解质成分，适用于筛查高危干眼患者，实现干眼的早期检测及其亚型分类
泪液分泌能力：测量i-Onion诱发的最大泪液分泌能力，可能有助于DED的早期诊断。SM、TMH-OCT和TMA-OCT在轻度DED诊断中具有较高的敏感性和特异性
干眼防治存在早期“机会窗”
一项前瞻性横断面研究（n=1331）探索了年龄增长与干眼自然病史的关系，结果显示：
年龄增长是干眼发生的重要风险因素，年龄每增加10岁，干眼风险增加24%。
在干眼进展早期（24~29岁）会出现MGD表现，提示早期筛查睑板腺可能有助于发现干眼高危患者。
角膜着染出现得最晚（46-52岁），此时患者多为中度至重度。
研究提示，干眼治疗早期存在“机会窗”，在早期识别和干预可能更加有效。
不同年龄组干眼、MGD和水液缺乏患者比例（上方箭头显示的是不同指标的最佳预后临界年龄）
高风险患者尤其应重视干眼早期积极治疗
病例二
患者为一名65岁女性，因双眼视力下降1年，欲行P+I（Toric人工晶状体）治疗。
既往史：双眼高度近视（-8.0D）
查体：双眼视力均为FC/50cm
治疗：加强围手术期干眼治疗，双眼先后行P+I术（Toric人工晶状体）
术后复查：双眼视力均为0.5
延伸思考——功能性人工晶状体（IOL）与泪膜稳定性
泪膜稳定性对角膜生物测量结果的准确性具有显著影响，特别是在使用散光矫正型IOL（Toric IOL）时，需要特别关注角膜生物测量结果的准确性。受损的眼表可能对术前准备产生不利影响，包括计算IOL度数、测量Toric IOL轴位、测量角膜曲率和角膜地形图等。对于泪膜状态欠佳的患者，建议在围手术期酌情进行干眼改善性治疗。不仅可以改善泪膜状况，还有助于提高视觉质量。干眼是导致多焦点IOL植入术后视物模糊的原因之一，因此，对于这些患者，术前的干眼评估和术后的干眼治疗都是非常重要的。
病例三
患者为一名60岁女性，一月前行左眼P+I术，术后出现左眼视力下降，眼红、眼痛伴异物感。
诊断：左眼角膜炎，左眼人工晶状体眼，高血压
查体：视力0.08（OS）；眼压10mmHg（OS）
治疗：局部扩瞳+人工泪液、抗炎治疗、左眼羊膜移植术（AMT）
病例四
患者为一名68岁女性，左眼白内障术后40天，因左眼眼红、眼痛、视物模糊入院。
查体：视力0.05（OS）；眼压15mmHg（OS）
诊断：左眼角膜炎，左眼人工晶状体眼
治疗：局部自体血清+左眼AMT
左眼AMT术后12天出现左眼眼红眼痛 、伴眼胀
查体：视力0.1（OS）；眼压15mmHg（OS）
诊断：左眼角膜炎，左眼人工晶状体眼，左眼AMT术后
治疗：左眼AMT+睑裂缝合术
随访：左眼AMT+睑裂缝合术后一月，左眼视力0.4，左眼眼压12.3mmHg
延伸思考——白内障术后角膜上皮细胞功能障碍（CED）
CED是指在无角膜缘干细胞功能失代偿的条件下，角膜上皮细胞再生、连接、黏附和移行功能异常。这种情况通常发生在白内障术后2至3周。早期可表现为角膜上皮对荧光素的通透性增加，局限性角膜上皮水肿，点状着色。如果不及时诊断和治疗，CED有可能发展为角膜溃疡。
糖尿病、银屑病、类风湿、硅油眼、MGD、睑缘炎、倒睫、角膜营养不良和长期频繁使用糖皮质激素类滴眼液等，是导致CED的高危因素，需要在眼科治疗中加以重视。CED治疗方案应该根据患者的具体情况制定，包括使用无防腐剂人工泪液、促上皮愈合凝胶等药物治疗，以及在必要时配置绷带镜或给予自体血清等特殊处理。如果药物治疗无效，可以考虑进行AMT等手术治疗。
更多精彩病例及内容，敬请期待下一期——《云开月明，佳愿有期|杨燕宁教授：白内障手术与眼表的病例实践与思考（二）》
参考文献
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.