编者按：神经眼科是一门涉及眼科、影像科、神经内科、神经外科、耳鼻咽喉、头颈外科等多专业的新兴交叉学科。随着疾病认识的加深，新的诊断和治疗方法在神经眼科领域不断涌现，各大国际学术会议上有关神经眼科的内容也在逐渐增多。Bassi ST等人汇总了神经眼科领域的众多研究，总结了该领域内具有重要临床意义的最新进展，包括相干光断层扫描（OCT）、基因治疗、血清学生物标志物、新型药物、远程眼科和人工智能（AI）在神经眼科疾病诊疗中的应用进展和发展前景，为广大医师更深入地了解神经眼科疾病提供了重要参考。

OCT在神经眼科领域的最新进展

特发性颅内高压（IIH）：随着谱域OCT（SD-OCT）的出现，视神经头体积（ONHV）分析已被添加到视网膜神经纤维层（RNFL）和视网膜总厚度（TRT）等参数中，用以量化视盘水肿。与用于计算RNFL、TRT和神经节细胞复合体（GCC）厚度的二维（2D）算法相比，基于三维（3D）分割的应用程序具有更优性能。值得注意的是，虽然RNFL、TRT和ONHV显著增加，但早期视盘水肿的GCC变化很小，这与视力和视野的微小变化相关。

假性视盘水肿：OCT上描述的三种假性视盘水肿的实体是毛细血管周围高反射卵圆样团块状结构（PHOMS）、视盘玻璃膜疣（ODD）和水平高反射线。AI也被用于在3D OCT扫描中自动识别ONH的主要结构，以区分ODD、视盘水肿和健康ONH。一个由训练有素的神经眼科医师组成的联盟为ODD的准确诊断提出了建议，建议在视盘成像中使用增强深度成像和扫频源OCT（SS-OCT）来诊断ODD，这些先进技术可提供更高分辨率，也可使筛板等更深层结构成像。

视神经萎缩：与神经原因相关的视神经萎缩与RNFL和GCC变薄有关，已使用Bruch膜开口-盘沿最小宽度（BMO-MRW）进行进一步研究，其有助于区分青光眼和非青光眼性视神经萎缩。

视神经脊髓炎：近期一项针对283名视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD）水通道蛋白4（AQP4）IgG–AQ9血清阳性患者的回顾性横断面合作研究报告称，在首次ON发作时，NMOSD ON眼的神经节细胞–内丛状层（GCIPL）和毛细血管周围视网膜神经纤维层（pRNFL）严重变薄。另外，在无ON的NMOSD患者中，GCIPL变薄，RNFL正常。

阿尔茨海默病（AD）：与健康对照组相比，AD与OCT上的视网膜、黄斑和脉络膜厚度减少有关。OCT血管造影提供了一个观察毛细血管周围径向毛细血管网络的机会，并已被广泛用于研究非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）中的视盘和黄斑灌注。

总之，OCT的最新进展表明，神经科医师和神经眼科医师越来越多地利用这项技术来诊断、监测和预测神经系统疾病。

神经眼科疾病的基因治疗

Leber遗传性视神经病变（LHON）长期以来被认为是一种理想的基因治疗疾病，主要与其可通过阻止或改善第二只眼的视力恶化来证明疗效、可以通过玻璃体腔注射进行治疗有关。LHON的治疗优势已超过其相对罕见的缺点及其在线粒体DNA（mtDNA）而非核DNA中的致病遗传缺陷。事实上，尽管已经证明腺相关病毒（AAV）载体基因治疗可以令人信服地传递功能性转基因来补偿核DNA疾病，但将补偿功能基因引入细胞中数百个线粒体及其多拷贝基因组的全部甚至部分是有问题的，并且尚未达到人类临床开发的水平。相反，一种名为“异位修复”策略的应用可将正常mtDNA基因的重新编码拷贝作为AAV载体递送并在细胞核中进行外显表达，包括线粒体靶向DNA序列，这使得翻译的蛋白质能够随后递送到线粒体。使用这种方法，LHON的基因治疗研究已经从体外和细胞模型，通过小鼠和非人灵长类动物研究发展到人类临床试验。

几项大型基因治疗研究得出了如下疗效结论：①基因治疗似乎并不能阻止治疗眼视力下降，也不能预防未经治疗眼的视力丧失；②接受治疗的患者的视力结果似乎比预期要好；③与直觉相反，在视力丧失6个月后接受治疗的患者在视力结果方面比在6个月内接受治疗的患者相对更好；④出乎意料的是，单侧治疗的患者的未经治疗眼与接受治疗眼有相似的改善；⑤在REFLECT研究中，接受双侧基因注射治疗的眼比安慰剂治疗眼效果更优，表明对基因治疗有剂量反应；⑥单剂量基因治疗的改善持续至少5年；⑦生活质量指标证实了患者获得的一些益处。

神经眼科的新型生物标志物

视神经病变的生物标志物

AQP4抗体

AQP4-IgG是NMOSD的生物标志物，AQP4 IgG阳性NMOSD中的ON通常表现为严重的视力丧失，无或仅有轻度视盘水肿，但双侧视神经和视交叉受累常见（图1-a）。眼眶磁共振成像（MRI）通常显示视神经后部纵向广泛增强，延伸超过一半长度。超过90%的AQP4+NMOSD为复发病例，所以慢性复发预防免疫疗法必须强制执行。

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关疾病（MOGAD）是一种独特的中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病，与NMOSD有一些重叠的临床表型（如ON和横贯性脊髓炎），以及一些独特的特征（如大脑皮层脑炎）。视盘水肿和随着眼球运动而增加的眼部疼痛是MOGAD ON的突出特征，多达一半的ON发作可能同时累及双侧。在MRI上，视神经的钆增强通常是纵向广泛的，常延伸至视神经鞘和眶周脂肪（图1-b）。早期使用糖皮质激素治疗MOGAD与良好的视力结果有关。

胶质纤维酸性蛋白抗体

胶质纤维酸性蛋白（GFAP）IgG是自身免疫性星形胶质细胞病的生物标志物，通常表现为一系列脑膜脑脊髓炎。GFAP自身免疫最常见的神经眼科受累是双侧视盘水肿，可在三分之一患者中观察到，大多数患有双侧视盘水肿的患者无视觉症状。眼眶MRI通常显示球后视神经无增强。荧光素血管造影显示视网膜小静脉渗漏，MRI显示特征性线性血管周围增强（图1-c），这表明GFAP自身免疫中的一些视盘水肿可能是小静脉炎症引起的视盘炎。GFAP自身免疫的治疗通常包括高剂量全身糖皮质激素，随访时常会观察到视盘水肿消退，有些可能会出现轻度视盘苍白。

胶原酶反应介导蛋白5抗体

胶原酶反应介导蛋白5（CRMP5）IgG是一种高风险的副肿瘤抗体，与小细胞肺癌或胸腺瘤患者的脑脊髓炎和感觉神经病变有关。40%的患者可能出现神经-眼科表现，其中60%涉及传入系统，表现为无痛性视力丧失，其余患者涉及传出系统，导致中枢性眼球震颤或复视。最常见的眼部受累是视神经病变，在MRI上无球后视神经增强的情况下伴有视盘水肿。CRMP5 IgG相关视神经病变通常伴有视网膜炎、玻璃体炎（图1-d）或虹膜炎。

无乙酰胆碱受体抗体介导的眼部重症肌无力生物标志物

在乙酰胆碱受体（AChR）抗体阴性的眼部重症肌无力（MG）患者中，发现了一些针对神经肌肉接头蛋白的抗体，包括肌肉特异性激酶（MuSK）和低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）。MuSK MG患者通常有明显的延髓和呼吸肌无力，但高达90%的病例可见眼外肌受累。MuSK MG的上睑下垂和复视通常为轻度，对糖皮质激素有反应，但其常会发展为全身性MG，有时需要更积极的治疗。

其他神经-眼科疾病的生物标志物

几种抗体介导的自身免疫性和副肿瘤性神经系统综合征可能伴有复视、眼球震颤、视阵挛或其他神经眼科表现。

神经眼科新药分子

靶向治疗已被风湿病学等其他专业广泛采用，其在临床病程、长期损伤和功能状态方面显示出优于传统护理的疾病结果。在神经眼科领域，针对巨细胞动脉炎（GCA）的靶向治疗现已成为现实。甲状腺相关眼病（TAO）的管理是靶向治疗的另一发展领域，传统疗法包括糖皮质激素、霉酚酸酯、放疗和利妥昔单抗的单一疗法或联合疗法。胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）与促甲状腺激素受体形成物理和信号复合物，这是TAO病理生理级联反应的一部分，这一发现使IGF-1R成为研究的适宜靶点。静脉注射IGF-IR抑制剂三周，24周时在眼球突出、临床活动评分、主观复视和生活质量方面，活动性TAO患者的预后均优于安慰剂组受试者，严重不良事件并不常见。

用于神经眼科和神经系统疾病识别的AI

最近应用于医学的AI的出现引起了人们对神经眼科和视觉神经科学的极大兴趣，即通过从具有良好特征的患者的代表性视网膜图像的大样本中“学习”，基于AI的深度学习系统（DLS）自动准确地识别眼底照片上的视网膜结构或视神经病变，从而检测潜在的神经系统疾病。在临床实践方面，一个名为人工智能脑和视神经研究（BONSAI）的大型国际联盟在2020年首次表明，视盘水肿（颅内压升高引起的视盘肿胀）可以在眼底照片上将正常视盘和因各种视神经疾病（缺血性视神经病变、视神经萎缩、ODD等）而显示“其他”异常的视盘准确识别和区分。BONSAI-DLS的分类性能优于综合眼科医师、验光师、神经科医师、内科医师和急诊医师，其准确度可与神经眼科专家相媲美。此外，BONSAI-DLS可通过眼底照片评估视盘水肿的严重程度，这可能对颅内高压和其他视力和/或危及生命的疾病的管理具有实际意义。但是无论如何，AI也无法取代人类医师的经验，其只能作为一种辅助工具存在。

总结：Bassi ST等人发表的这篇文章整合了神经眼科领域的最新发展，重点关注正在塑造该领域未来的创新诊断和治疗方式。神经眼科领域最重要的进步之一是OCT的兴起，目前OCT已成为神经眼科研究不可或缺的工具，为视神经和中枢神经系统病理提供了重要参考。基因治疗，特别是针对LHON等疾病的基因治疗，标志着个性化医疗的新前沿，为既往无法治疗的疾病带来了希望。远程医疗和AI在临床实践中的变革作用也不容忽视，它们正在彻底改变患者的护理方式、提高诊断的精度。此外，新型血清学生物标志物对免疫介导性视神经炎管理的影响以及新型治疗药物的引入也正在重新定义治疗范式。总的来说，这些进步反映了现代医学对神经眼科的深远影响，为改善患者预后铺平了道路，也为研究和临床实践开辟了新途径。

参考文献：Bassi ST, Newman NJ, Chen JJ, Tisavipat NY, Mollan SP, Moss HE, et al. Recent advances in neuro-ophthalmology. Indian J Ophthalmol 2024;72:1544-59.

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