编者按：白内障合并青光眼的手术治疗是眼科领域的难点，其成功实施高度依赖于精准的术前规划与围手术期全程管理。联合手术方案设计需兼顾白内障摘除与眼压控制双重目标。目前微创青光眼手术（MIGS）在开角型青光眼中已展现出创伤小、恢复快的优势，对闭角型青光眼的适用性已有越来越多的研究证实它的高效和安全。围手术期管理涉及多个关键环节：术前全面评估评估眼部情况；术中精细操作以保护滤过泡功能；术后密切监测眼压波动、视力及滤过泡形态，及时调整治疗方案。上海和平眼科医院郭海科教授、倪双副主任医师、陈宣竹医师带来了一则白内障联合MIGS手术的成功案例，为类似患者的临床治疗提供了参考。

病例回顾：应对白内障合并青光眼的双重挑战

患者基本情况

患者男性，72岁。

主诉：双眼视物模糊3年，伴眼胀痛、头痛1月余。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双眼视物模糊，1月余前自诉眼胀痛及头痛，无眼红、畏光流泪、恶心呕吐等症状，无视物遮挡感及变形。就诊我院门诊查体示：右眼眼压25mmHg，左眼眼压33mmHg；中央前房浅约2.5CT，周边前房浅约1/4CT；双眼晶状体轻度混浊；双眼C/D比，右眼0.6-0.7，左眼0.8-0.9。右眼视野为早期改变，左眼视野为晚期损害。初步诊断为：双眼原发性闭角型青光眼（PACG），双眼年龄相关性白内障。为行进一步手术治疗，收入入院。拟行双眼青白联合手术治疗。

既往史：既往青光眼病史10年余，具体用药不详，停用降眼压药物1年余。否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认手术史，无药物及过敏史，无家族遗传史。

眼部专科检查

基础检查

眼前节照相

眼底照相

动态视野

静态视野

IOLMaster700

PENTACAM

Itrace

OCT

其他检查：角膜内皮、B超检查均未见明显异常。

诊断

双眼PACG（右眼早期，左眼晚期），双眼年龄相关性白内障，双眼屈光不正。

手术方案

入院后完善相关检查，积极降眼压治疗。控制眼压后，在表面麻醉下先行左眼白内障超声乳化+人工晶状体（IOL）植入+房角分离术+房角切开术（“小青白”手术），右眼行白内障超声乳化+IOL植入+房角分离术（“小白”手术）（IOLMaster 700，Barrett Universal II；左眼ZCU375 +21D 预留-0.32D，右眼ZCU525 +20.5D 预留-0.11D）。

术后随访

延伸思考：白内障合并青光眼的手术挑战与对策

传统青白联合手术（即白内障超声乳化吸除术联合小梁切除术，俗称"大青白"）存在一定的临床局限性：手术操作复杂、耗时长且并发症风险较高。即便由经验丰富的眼科医师实施，一上午的手术量通常维持在4-5例。随着MIGS手术的开展，白内障超声乳化吸除术联合各种类型的微创手术已经逐渐成为主流，包括白内障超声乳化吸除术联合iStent/Hydurs/XEN等。但这些手术需要相应的器械，价格昂贵，且仍存在并发症风险，尤其XEN涉及到结膜下的操作以及丝裂霉素C的应用，可能出现与传统小梁切除术相似的术后并发症，如结膜渗漏、结膜瘢痕化、引流管阻塞及位置偏移等。

中山大学中山眼科中心张秀兰教授团队创新性提出“小青白”和“小青”手术方式。基于30多篇研究报告以及五年临床随访的证据，该系列研究充分体现了这一系列术式具备简单快捷、耗时短、并发症少、患者满意度更高的价值，值得推广应用。“小青白”指白内障超声乳化术联合IOL植入+房角分离+房角切开（PEI+GSL+GT），主要针对合并白内障的中晚期PACG。“小青”指周边虹膜切除+房角分离+房角切开（SPI +GSL+GT），主要针对晶状体透明或无白内障手术指征的中晚期PACG。对于合并白内障的早中期青光眼患者，建议行“小白”。“小白”指白内障超声乳化术联合IOL植入+房角分离。张秀兰教授团队进行的随机对照临床研究证明，“小青白”手术效果不差于“大青白”，“小青”手术效果不差于“小梁”。这对于指导临床实践有很大意义。

病例解析：白内障与青光眼联合手术的屈光性IOL选择策略

本例患者就是左眼行“小青白”、右眼行“小白”，术后收到了良好的治疗效果。该患者眼轴偏短，基础屈光度较高，且伴有逆规大散光，早期行晶状体摘除伴IOL植入术有助于眼压控制，有效保护视功能。在IOL选择上尽量采用稳定性好的丙烯酸酯材料的IOL，可有效防止后期因高眼压浅前房导致的IOL前移及IOL脱出囊袋等问题。在手术操作上，撕囊大小控制在5.2mm左右，不宜过大，尽量做到cccc，保证散光IOL位置的稳定性。为更好的稳定SIA，采用常规手术切口。在IOL柱镜的选择上，虽然此患者是逆规散光，原则上可以选择过矫柱镜，但该患者散光过大，考虑后期如果IOL轴向出现偏差，会导致更大的散光误差，所以本例患者不采用过矫柱镜，而是选择最小的柱镜残留，这样既不影响视觉质量，也能将IOL轻度旋转引起的散光影响降到最低。

目前临床上对于合并青光眼的白内障手术，在选择功能性或多焦点IOL方面仍持谨慎态度。对于青光眼控制不良或有进展的患者，多焦点IOL可能会引发分光效应，导致对比敏感度下降和视觉质量受损。对于眼压控制不佳或视野持续恶化的青光眼患者，使用此类IOL可能会进一步加剧其症状。然而，对于青光眼病情稳定且未出现明显视功能损害的患者，可以酌情考虑使用功能性或多焦点IOL，但术后仍需进行严密随访观察。

总结

白内障超声乳化吸除术联合IOL植入术的发展，为处理合并青光眼的患者带来了前所未有的贡献。在此基础上联合房角镜下辅助的房角分离技术，为闭角型青光眼走向微创手术开辟伦理道路，从而让各种微创青光眼手术绽放光芒。“小青白”、“小青”手术无疑颠覆了传统闭角型青光眼治疗模式，值得广泛推广。

专家介绍

郭海科 教授

上海和平眼科医院

主任医师，博士，教授，博士生导师

上海和平眼科医院院长

华厦眼科医院集团业务副总院长

上海市卫健委眼科质控专家组委员

上海市眼科学会委员及白内障学组组长

中国非公医疗协会眼科白内障分委会主任委员

中国医师协会眼科医师分会委员

美国眼科学会(AAO)会员

倪双 副主任医师

上海和平眼科医院

副主任医师

中国非公医疗协会眼科学分会白内障学组秘书

上海市社会医疗机构协会第二届眼科分会委员

中国民族卫生协会眼科专委会委员

华厦眼科医院集团屈光及白内障学科培训讲师

参与编著《白内障合并散光的评估与治疗》一书

擅长：IOL优选及计算、屈光白内障手术规划与设计。

陈宣竹 医师

上海和平眼科医院

医学硕士，毕业于北京大学第二医院，攻读专业为眼科学，师从青光眼专家吴慧娟教授、白内障专家郭海科教授，发表国内外文章数篇，获得 “第二十三届国际眼科学学术会议论文”一等奖。

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