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PCV眼艺荟萃丨征程不息，使命不渝——宋艳萍教授谈难治性PCV的诊疗之策

2020-01-08 17:03:00
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“在临床和基础研究当中，对PCV的研究既是热点，也是难点。眼科医师在疾病治疗过程中逐渐发现了很多亟待解决的问题。随着辅助检查手段的改进，对PCV的认识也在不断深入；随着新型药物的出现，对PCV的治疗也在不断成熟；随着患者对健康意识的提高，眼科医师对PCV的掌握也在不断完善。尽管前景可期，但对于PCV依然有很多充满未知的挑战。医者初心从未改变，在这条道路上我们一定会坚定地走下去！”

中国人民解放军中部战区总医院宋艳萍教授

2019眼科创新论坛（CAAOS）上，宋艳萍教授以难治性PCV的临床诊疗经验为主题，为大家带来了一场充实、高水平的PCV学术盛宴，引起诸多眼科学者的共鸣。近些年，我国的PCV发病率不容乐观，呈现出不断增高的趋势，其高致盲率的特点严重影响了患者的生活质量。且由于PCV的发病机制不完全明确，其治疗过程漫长且存在反复发作的可能，为患者、为医师、为社会都带来了沉重的负担。目前，在眼科无创检查新技术OCTA和由我国自主研发的新型融合蛋白类抗VEGF药物康柏西普的助力下，PCV的治疗不断攻克难题、峰回路转，呈现出一番新景象，为PCV患者带来光明和希望。

不断创新，明确PCV诊断

既往，PCV诊断金标准是ICG检查，即脉络膜血管荧光造影。在PCV患者眼底特征性表现为结节状强荧光病灶（局灶性强荧光），周围环绕性弱荧光。有些患者可在ICG影像过程中捕捉到结节样高荧光搏动，即通常所说的Polyps（息肉样病变）；也有些患者可以出现异常扩张的毛细血管网（BVN）。PCV患者眼底多伴有大量的视网膜浆血性视网膜色素上皮脱离（Pigment Epithelial Detachment, PED），大量出血则在ICG下表现为大片的荧光遮蔽。

然而，随着OCT技术的不断进展，从频域OCT、扫频OCT、en face OCT到目前的血管成像OCT（OCTA），持续加深了医师们对PCV的认识。PCV在OCT上呈现双层征等特征性表现，以及在OCTA上可见明显的球形结构Polpys，都可以作为PCV诊断指标。而且，由于检查的无创特性、患者接受度更高，在PCV的诊断中，OCT及OCTA已经部分替代了FFA和ICG血管造影检查。宋艳萍教授建议临床上ICG和OCTA联合诊断PCV，并认为OCTA将来可能成为PCV的主要诊断手段。目前国内有很多新研究，如上海交通大学附属第一人民医院的孙晓东教授团队和中山大学中山眼科中心的文峰教授团队都针对PCV影像学诊断发表了最新的研究成果。宋艳萍教授指出，目前PCV的诊断总趋势是多种影像学手段联合，以提高PCV的确诊率。

深入研究，探索PCV发病机制

所谓PCV复发，是指患者经过治疗病情稳定后，再次出现异常的新生血管和Polpys结构。PCV的复发率较高，临床案例不胜枚举。宋教授介绍，她曾接诊过一位患者，在治疗的十年过程中，平均每半年复发一次，影像学检查显示脉络膜血管扭曲、异常扩张，与眼底体征相吻合。患者虽然接受了PCV一线抗VEGF药物治疗，但效果仍旧欠佳。

同时PCV较典型wAMD的CNV更顽固，抗VEGF药物治疗注射的次数也要更多。究其原因，宋教授指出，PCV病灶被不易消退的浆血性PED所覆盖，导致RPE长期受损、视网膜局灶性缺血缺氧严重，从而容易再次长出新的Polyps。宋艳萍教授提出，PCV在经过抗VEGF药物治疗或抗VEGF药物治疗联合光动力治疗，Polyps没有出血或视网膜水肿消退就可看作疾病已处于静止状态吗？宋教授在临床治疗过程中发现，有些患者连续3针治疗或6针抗VEGF治疗后polyps病灶确实静止了，但平均3~6月后会出现复发。那么PCV静止究竟该如何定义？所谓的Polyps静止能称之为PCV静止吗？没有层间积液、没有活动性水肿和渗漏、没有Polyps就能称之为PCV静止吗？PCV治疗终点又该如何定义？这些困惑都是临床上亟待解决的问题，同时吸引了越来越多的眼科专家和学者，PCV愈发成为研究热点。对于PCV我们知之甚少，道阻且长，仍需要不懈探索。

加强监测，控制难治性PCV

临床上对于反复治疗5~10年、平均每半年复发的患者，均归为难治性PCV。宋艳萍教授认为：

(1)首先需要这类患者依从性良好，能够定期复诊。如果在一期治疗过程中发现患者的Polyps比较活跃或有浆血性PED表现，极有可能就是难治性PCV患者，意味着治疗时抗VEGF药物注射的次数要更多一些，通常需要连续治疗3~6个月，有些患者甚至要长达9个月，直至病灶静止，没有渗漏。后续需要患者坚持每3~6月，甚至每2月就定期门诊复诊。需要提前告知患者的是，即使临床经验非常丰富的医师也无法明确何时停止治疗，强调长疗程治疗和定期复诊的必要性，确保治疗次数和复诊频率。

(2)对这类患者，临床医师要有防范意识。对于那些经治疗，OCT和ICG检查没有活动性渗漏、视网膜组织没有水肿、没有活动性Polyps（ICG血管荧光造影没有局灶性的强荧光点，仅表现为少量透见荧光）、仅存CNV的患者，清楚认识这种安静状态可能只是疾病暂时的静息状态。随访过程中OCT下一旦发现视网膜出现活动性的层间积液，或者出现复发的Polyps，需要及时告知患者并早期积极治疗，从而可避免Polyps大量出血及浆血性PED的发生，以降低PCV复发对患者视力和视功能的影响。

(3)目前，虽然抗VEGF药物注射是PCV的一线治疗，但是临床上存在很多患者抗VEGF长期治疗后Polyps无法消退。对于此类患者，宋艳萍教授认为要适时考虑转换治疗策略。如果患者长期注射单抗类抗VEGF药物，经过治疗后积液吸收、病情减轻，但仍存在活动性Polyps，则可以考虑转换使用融合蛋白类抗VEGF药物治疗。宋艳萍教授团队研究发现对于单抗类抗VEGF药物治疗效果欠佳的活动性Polyps，在转换为融合蛋白类抗VEGF药物治疗后，ICG造影显示活动性Polyps的高荧光团反射降低，甚至逐渐萎缩成小点状透见荧光,OCT下层间积液消退。

对因治疗，新型药物助力狙击PCV

尽管对PCV的发病机制仍未能明确，但既往很多文献报道均指出，VEGF因子在PCV发病和发展过程中扮演了非常重要的角色，指南已将抗VEGF药物作为PCV一线治疗方法。宋艳萍教授团队对此也进行了多项PCV的基础研究，发现与正常人相比，PCV患者房水、视网膜色素上皮细胞和新生血管膜的检测中均发现了VEGF因子高表达。而VEGF是目前公认的、最重要的促新生血管生成因子，VEGF与血管内皮细胞的VEGF受体有着极高的亲和力，与VEGF受体结合后可以发挥相应的生物效应。因此，抑制VEGF因子的表达就成为治疗PCV的重要治疗手段。

宋艳萍教授指出，对于包括PCV在内的所有活动性CNV，单抗类和融合蛋白类抗VEGF药物治疗均有效。宋教授团队针对单抗类和融合蛋白类抗VEGF药物康柏西普治疗AMD开展了一系列长达24个月的临床研究。由于有临床研究资助，患者在24个月内的复诊依从性非常好，临床资料可靠。通过比较，该研究发现在Polyps和浆血型PED消退率上，康柏西普优于单抗类抗VEGF药物，即使对于有多个活动性Polyps病灶或者大面积Polyps病灶的患者，康柏西普也表现出更高的息肉消退率，该文章已于Retina杂志发表。

究其原因，VEGF因子是一个大家族，不仅包括VEGF-A，还包括VEGF-B、C、D和胎盘生长因子等，其中VEGF-B在病理情况下表达明显增多。单抗类抗VEGF药物主要抑制VEGF-A因子，而融合蛋白类抗VEGF药物康柏西普可以全面结合VEGF-A、VEGF-B和胎盘生长因子，结构也更稳定，因此对于Polyps的消除率疗效也更为显著。

结语

尽管对PCV的治疗目前取得了一系列可喜的进展，但仍有不少患者仍受困于PCV带来的视力下降的影响，且对于患者视觉质量的提高仍有很大空间亟待提升。宋教授表示，“我们理解每一位患者对光明的渴望，希望在眼科医师、科研工作者和PCV患者的共同努力下，能够尽快攻克PCV难题、守护患者光明。”