背景导读
PTK又称准分子激光治疗性角膜切削术（phototherapeutic keratectomy），是一种利用准分子激光切削角膜基质病变组织的方法，其适应证包括：角膜前部营养不良、复发性角膜糜烂、有症状的大疱性角膜病变、圆锥角膜等。尽管PTK适应证范围广泛，但仍然需要严格掌握手术适应证。
针对不同的角膜病变，PTK有哪些相应的的手术技巧？
它对其后发生的角膜移植手术又有何影响？
本综述就当前PTK的适应证、术前评估、手术技巧、术后处理及手术并发症等作一总结，为眼科医师提供有效的手术指导。
了解一下，PTK的适应证
1.角膜前部营养不良
角膜营养不良是视力下降最常见的可逆性原因之一，包括角膜上皮基底膜营养不良（EBMD）、Bowman层角膜营养不良和角膜基质营养不良等。
原发性前部受累的角膜营养不良患者适合PTK治疗；
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图1. 3名颗粒状角膜营养不良（GCD）患者PTK术后的裂隙灯照片
（第3例患者接受PTK联合MMC的治疗）
A~C为第1例患者右眼照片。A：术前；B：术后第1天；C：术后第7周；
D~F为第2例患者右眼照片。A：术前；B：术后第6周；C：术后3.5个月；
G~I 为第3例患者右眼照片。A：术前；B：术后第1天；C：术后第5周。
对于Bowman层角膜营养不良的患者，PTK仅作为临时的处理方法，它能推迟对侵入性手术如角膜移植的需求；
角膜基质营养不良中的斑状角膜营养不良（MCD），因沉积物累及角膜的位置较深，并不适合用PTK治疗，但可用PTK来缓解视物模糊等症状。
2.复发性角膜糜烂（RCE）
复发性角膜糜烂（recurrent corneal erosions, RCE）可能与EBMD等角膜营养不良有关，或由其它非营养不良性角膜病变发展而来。RCE临床表现常为急性疼痛，流泪和畏光。
PTK可通过前部基质穿刺、酒精分层、机械清创和浅表角膜切削等方法，提供更稳定的角膜上皮附着。
3.有症状的大疱性角膜病变
在发展中国家，有症状的大疱性角膜病变是PTK最常见的适应证。角膜基质水肿和上皮大疱的形成导致眼部持续性异物感、疼痛，最终导致视力下降。临时的缓解措施包括使用高渗药物和治疗性角膜接触镜。对于视力差和等待角膜移植的病例应进行手术干预。
4.角膜炎
近期研究表明，PTK已在棘阿米巴角膜炎、真菌性角膜炎、LASIK术后非典型分枝杆菌感染等眼病的治疗中起到辅助作用；已有研究尝试将PTK应用于患有角膜溃疡和活动性角膜溃疡的治疗。
5.其它
PTK还适用于带状角膜病变、圆锥角膜结节、角膜瘢痕、原发性和复发性翼状胬肉、屈光手术后的相关并发症等的治疗。
PTK的术前评估
精准的术前评估显得尤为重要，它主要包括对角膜厚度的测量和受累深度的估计。经典的PTK基质切削范围为40~100 um；为减少术后扩张的风险，残留的基质床厚度不应小于250 um。临床常规使用超声测厚法、前节OCT和高分辨率超声生物显微镜等术前检查技术，可准确评估角膜厚度和受累深度。
研究表明：
病变深，角膜薄的患者不适合PTK；
其它如干燥性角膜炎和角膜神经营养不良也可能影响PTK的效果；
全身性胶原血管疾病和糖尿病是PTK的相对禁忌症。
PTK手术技术
PTK手术要求病变角膜的厚度不超过总角膜厚度的1/3。除标准PTK外，PTK还包括下列手术技术：
1.个性化PTK
由于一些疾病角膜病变受累的深度和面积不同，角膜切削的参数需要个性化调整。此外，病变角膜的切削参数与正常角膜不同。
1)角膜前部营养不良
Bowman层角膜营养不良和前部基质营养不良都适合PTK治疗。由于这些病例角膜上皮相对光滑，中央角膜最易受侵，因此推荐上皮切削，并选择单个大直径（6~7mm）的切削区。最初处理的混浊组织接近其深度的50％~75％，然后评估是否需要进一步切削。一旦出现沉积物密度减少，视轴变清晰以及角膜表面均质化即停止切削。混浊的角膜无需完全去除。
2)复发性角膜糜烂（RCE）
首先，手动清除所有松散和不稳定的上皮；然后，对裸露的Bowman层进行3~100μm的切削处理。创伤后和EBMD相关的病例通常需要浅表切削（3~10μm），而患有大疱性角膜病变和角膜营养不良的病例则需要更深的切削。
3)带状角膜病变
该病的处理取决于带状沉积物是光滑还是粗糙。对光滑带，可采用单个、直径为4~5 mm的切削区，切削钙化沉积物若导致蓝色荧光变亮，则停止切削；对粗糙带，需要多个重叠的切削区，同时使用羧甲基纤维素等阻滞剂使角膜表面光滑，直接切除钙化斑可能会使周围角膜组织形成沟槽，因此，在PTK治疗前应手动清除这些斑块，以获得光滑的角膜表面。
4)角膜瘢痕
中央角膜瘢痕可用标准PTK治疗。角膜炎治愈后的角膜混浊通常与角膜变薄有关。需使用阻滞剂产生光滑均匀的角膜表面。对于不规则散光者，地形图引导下的PTK可能是首选。
5)圆锥角膜结节
对于角膜很薄的圆锥角膜结节，术前测厚有助于引导切削的深度。术中先去除角膜上皮和结节，然后进行激光切削去除残留的结节，使角膜基质变得光滑。可在结节根部使用阻滞剂保护周围的组织；术中丝裂霉素（mitomycin-C, MMC）的使用存在争议。
2.经上皮准分子激光角膜切削术（TE-PRK）
经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-epithelial photorefractive keratectomy，TE-PRK）能切削不规则的角膜表面，使创面变平滑。近期已使用该技术处理RCE、LASIK术后并发症、PRK前的上皮清创，进展期圆锥角膜等。确切的治疗原理尚不清楚。
3.多焦PTK
多焦PTK已用于有持续性角膜上皮缺损的患者。近期研究表明：与标准PTK相比，在对常规治疗无反应的情况下，该技术具有穿孔风险低、屈光变化少，且快速愈合等优势。
除上述手术方法外，还可辅以其它治疗，如：通过额外使用局部丝裂霉素-C以降低原角膜病变的复发；通过使用自体血清可促进角膜上皮的迁移和粘附；通过辅助羊膜移植能减轻术后疼痛、提供促进角膜上皮细胞愈合的光滑表面。
PTK的术后处理
PTK术后上皮愈合不良可能会导致角膜雾状混浊（haze）的形成和感染。
使用眼罩或角膜接触镜有助于减轻疼痛并促进上皮愈合；
还可使用冰袋、预防性局部抗生素和润滑剂等治疗。
如有需要，可使用口服镇痛药；由于存在角膜溶解的潜在风险，应谨慎使用局部非甾体类抗炎药。
PTK对角膜移植的影响
目前的文献还不足以评估PTK在随后进行的角膜移植手术中的效果。有研究认为，PTK可能是角膜移植术后沉积物复发的危险因素。Salouti等对PTK后进行深板层角膜移植术的GCD眼进行观察，研究发现，所有临床复发的眼均在深板层角膜移植术前4~5年进行过PTK治疗。Szentmary等发现，PTK术后行角膜移植的角膜营养不良13眼术后均未发生免疫移植排斥反应。此外，有研究显示：在接受过PTK治疗的患者中，与缝合相关的并发症发生率并未增加。
PTK的手术并发症
PTK可改善角膜清晰度、减轻症状和提高视力，但术后效果取决于角膜病变的类型，视力改善与否取决于是否存在其它的眼部并发症。PRK的手术并发症包括：各种类型的屈光不正、原角膜病变复发、角膜延迟愈合、病毒性角膜炎再次激活、角膜上皮下haze、细菌性角膜炎、医源性角膜扩张等，其中术后诱发远视、原发疾病复发和haze形成是常见并发症。目前可通过各种抗远视技术，如：选择大直径的消融区，将切削深度限制为小于100 um，在切削基质时通过轻轻摇动患者的头部来融合切削区的边缘，进行周边切削以使中央角膜变陡以及使用阻滞剂等方法抑制术后远视；术中MMC的合理使用，可在降低术后 haze 发生的同时，降低角膜营养不良和角膜变性的复发率。
未来展望
1.PTK是治疗角膜前部病变的安全有效的手术方法。与角膜移植相比，它具有更快的视觉恢复，可重复性和更低的侵入性等多种优势。
2.PTK术后疼痛、诱发远视和原发疾病的复发是需重点关注的问题。
3.术前准确估计角膜厚度和受累深度，以及使用各种抗远视技术有助于限制术后角膜变平和由此产生的远视。
4.今后研究的方向是如何减少原发疾病的复发，预测PTK术后屈光度的误差和减少角膜haze的形成。
参考文献
Nagpal R., Maharana P. K., Roop P., Murthy S. I., Rapuano C. J., Titiyal J. S., et al. (2020). Phototherapeutic keratectomy.?Survey of ophthalmology,?65(1), 79-108.
京公网安备 11010502033360号
条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.