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中国之声丨文峰教授：眼底病临床诊治思辨的探索

2020-06-16 13:40:00
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眼科的发展日新月异，中国眼科的发展一日千里。搭建一座桥梁，传递中国眼科学者学术研究方面的最新进展及科研成果，奏响中国眼科的时代强音！

——中国之声眼科系列栏目

文峰教授

中山大学中山眼科中心

众所周知，眼底疾病病种繁多、病因复杂、病情多变，其临床诊治更是错综复杂。

如何寻踪觅迹，分析一例难以解释的病情？

如何顺藤摸瓜，探索一类未知的征象？

又如何探本穷源，发现一种新的疾病？

这些困惑，都是摆在眼科医师探索道路上的荆棘。

近年来，眼底疾病的地平线更是不断拓宽，文峰教授团队从最早发现国人息肉状脉络膜血管病变（PCV），到揭示点状内层脉络膜病变（PIC）类型、以及登革热并发急性黄斑神经视网膜病变（AMN）、甚至PCV先兆病变之ICGA后期年龄相关性散在弱荧光点（ASHS-LIA），也不过短短二十年时间。眼科医生应当如何在这纷繁复杂的疾病征象中理出头绪，清晰思路，找到属于自己的制胜之道呢？常言道，授人以鱼不如授人以渔，中山大学中山眼科中心文峰教授将自己凝集二十年心血的眼底病临床诊治思辨的探索思路倾囊相授，一起来了解文教授提出的 “6要素3个1”吧！

SD-OCT下的PIC进展5分期归类

1997年，文教授在中国确诊了第一例PCV。此后，在2007年又揭示了PCV合并CNV的病变特征，即CNV发生于在中心凹,而PCV发生于中心凹外或黄斑外。2009年，第一例国人点状内层脉络膜病变（PIC）引起了文教授团队的的高度关注，到2011年，首次报道国人PIC的临床特征。2013年文教授团队于Ophthalmology 杂志发表文章，依据临床工作中PIC的临床特征与进展，进而提出PIC的5分期：

PIC Ⅰ期为脉络膜浸润期，此期眼底及FFA正常，ICGA可见轻微弱荧光斑，SD-OCT示脉络膜增厚，外核层轻不规则强反光点。

PIC Ⅱ期为脉络膜结节期，此期眼底正常，有时可见点状脱色素灶，FFA正常或轻透见荧光，ICGA可见局限性边清弱荧光斑，SD-OCT示RPE局灶隆起伴对应部位椭圆体带破坏。

PIC Ⅲ期为视网膜脉络膜结节期。此期眼底可见视网膜下边缘欠清的黄白色奶油样病灶，FFA早期为强荧光，晚期染色或轻渗漏，ICGA示暗斑点伴强荧光晕，SD-OCT可见病变突破RPE，在外丛状层下形成“驼峰”样中等反射结节，结节所在处Bruch膜逐渐消融，脉络膜高度达峰值。

PIC Ⅳ期为结节退行期，此期病变逐步萎缩，眼底可见凿除状萎缩灶，FFA示窗样缺损伴染色。ICGA病变显示为暗斑点SD-OCT可见结节逆向退行，病灶所在的光感受器层和内层脉络膜组织丢失；外丛状层和内层视网膜逐渐通过Bruch膜破口疝入脉络膜；脉络膜厚度回落，有时并发CNV。

PIC Ⅴ期为视网膜疝期。此期眼底萎缩扩大伴色素增殖。FFA示窗样缺损，ICGA可见萎缩性暗斑。SD-OCT见病灶周缘光，感受器陆续丢失伴多层次的RPE增殖，并发CNV。

综上可见，根据多模式眼底影像评估的PIC 5分期具有明确临床特征。换言之，该5分期在PIC诊断与治疗中发挥出重要的指导作用与价值。

视网膜内囊腔（Intraretinal Cystoid Spaces，ICS）的辨析

然而，文教授团队对PIC的研究并没有就此止步，PIC眼底影像还有新发现吗？一个特殊的病例引起了大家的注意。

患者女，49岁，右眼视力下降1年余。双眼PM，矫正视力：OD 0.7 OS 0.9，右眼1年前曾行抗VEGF治疗1针，术后视力稍有恢复。下图可见患者眼底点状渗漏灶：

OCT提示黄斑区RPE连续性中断，视网膜内可见低反射腔，累及内外层视网膜。

PIC患者的ICS意味着什么？是CNV的液性暗区？是活动炎性病灶？或是病理近视血管旁囊样病变？

为解开这些疑问，文教授团队开展了一项回顾性研究，分析自2016年12月至2018年11月于中山眼科中心眼底内科就诊的PIC患者。研究共纳入26人41只眼，结果显示，其中11人共13只眼（31.7%）出现了ICS，并根据RPE是否完整，可分为1型ICS（伴有RPE破坏，FFA对应病灶显示荧光素渗漏）及2型ICS（伴RPE完整，在FFA上不伴荧光素渗漏）。

ICS是如何形成的？文教授团队推测，PIC并发ICS形成机制可能包括如下四点：

首先，活动性炎症累及光感受器层，吞噬光感受器细胞造成组织缺失；

其次，疾病转归过程中形成“视网膜-脉络膜疝”，造成机械牵拉；

第三，炎症过程导致Müller细胞功能异常，失去对视网膜结构的支撑作用；

第四，最后，炎症过程导致RPE破坏，影响视网膜外屏障。

据此，研究者推测PIC中ICS是PIC炎性病灶消退过程中形成的，提示PIC活动性炎症的转归，部分ICS伴有RPE的中断，故在FFA上呈现荧光素渗漏。同时，ICS一般比较稳定，该研究在短期随访时间内未观察到继发CNV。因此，PIC并发ICS的患者并不需要抗VEGF治疗，也不需要增加激素用量，而应开始激素减量治疗。

登革热并发急性黄斑神经视网膜病变（AMN）临床特征的发掘

2014年夏季，广东登革热爆发，高峰期一天之内报告的病例竟高达583例。其中一部分登革热患者并发眼部疾病，文教授团队根据登革热患者病愈后视力下降的系列病例，揭示了急性黄斑神经视网膜病变（AMN）是登革热患者视力下降主要病变。

病例一为38岁女性，登革热第6天出现双眼中心及旁中心暗点，BCVA：OD 0.8；OS 0.15。眼底检查示，后极部视网膜内出血及视盘轻水肿。IR显示黄斑区斑片状低反射区，OCT表现为相应位置从外核层至嵌合带高反射带。

2周后，眼底检查视网膜内出血吸收，视盘水肿消退。患者仍主诉有暗点。BCVA 0.8 OD 0.4 OS。IR未见明显变化，OCT显示高反射条带开始消失，外核层萎缩变薄，外界膜、椭圆体带及嵌合带连续性中断。

5个月后，患者主诉仍有暗点。BCVA 1.0 OD 0.9 OS。OCT示外界膜及椭圆体带连续性修复，嵌合带仍然中断。

病例二为43岁女性，发热第三天出现双眼旁中心暗点, BCVA 0.4 OD 0.6 OS。眼底检查示双眼黄斑区楔形黄白色病灶。IR更清晰显示楔形病灶轮廓，OCT表现为相应位置从外核层至嵌合带高反射带。FFA未见明显异常荧光。2周后，患者仍主诉有暗点，但范围减小。BCVA 0.4 OD 0.6 OS。IR示病灶减小但边缘变模糊，OCT显示高反射条带开始消失，伴外核层萎缩变薄，外界膜、椭圆体带及嵌合带连续性中断。5个月后，患者主诉仍有暗点。BCVA 1.0 OD 1.0 OS。OCT示外界膜及椭圆体带连续性修复，嵌合带仍然中断。

“疑难眼底病诊断的6要素3个1”

文教授指出，自2001年5月大连第九届全国眼底病年会首次报道15只国人PCV患眼始，到首篇国人PCV论文发表在国外收录SCI杂志发表，再到提出ASHS-LIA形成的脂质沉积假说，形成基于ASHS-LIA的PCV发病机制假说。我国眼科学界在对PCV的认识方面逐步有了一定的创新，对于其他眼底疾病（如PIC、AMN）也有了更加深刻的认识。这些创新与发现，是通过对眼底疑难疾病征象的探索和思辨，对临床科研进行思考、总结和归纳的结果。

据此，文教授首次提出"疑难眼底病诊断的6要素3个1"，即：捕捉异常、积累病例、提炼特征、文献检索、寻同查异、思辨创新。从捕捉一个临床病例的异常，到积累一组相关的病例类型，最后通过思辨，揭示一种新的临床病症或疾病。正如文教授团队发现国人PCV、提出PIC分期、揭示登革热并发AMN那样，这正是临床科研不断开拓，不断思考，永不止步的创新之路。

专家简介

文峰教授

中山大学中山眼科中心教授，主任医师，博士生导师，眼底内科主任，眼科学国家重点实验室课题组负责人（PI）；中国微循环学会眼影像学组主委、中国研究型医院学会糖尿病眼病学组副组长、中国中医药研究促进会眼科分会副会长、广东省视光学学会眼底影像专委会主委；近年以第一作者（含通讯作者）在国外SCI收录杂志发表论文六十余篇，担任“图说眼科系列丛书”总主编，承担国家973项目及国家自然科学基金项目；科研成果“国人息肉状脉络膜血管病变的临床与基础系列研究”遴选为中国眼底病十大进展。

文峰教授在眼底病的诊断与治疗，尤其在黄斑疾病的诊治、眼底影像与视觉电生理临床释义方面有高深的造诣。