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WOC云争鸣丨William F. Mieler教授：AMD的管理当中，OCT-A是必不可少的吗？

2020-07-28 16:25:00
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在临床工作中，对于年龄相关性黄斑病变（age-related macular degeneration，AMD）的患者，常见的眼底检查方式有以下几种，染料荧光素血管造影（dye based fluorescein angiograghy，FA），吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiograghy，ICG），结构性OCT和OCT-A。其中，染料荧光素血管造影（FA）已成为检测、监测治疗新生血管性AMD的金标准。近年来，OCT-A逐渐在临床上崭露头角，获得广大眼科医师的喜爱。OCT-A在眼底领域有着怎样的地位和优势？2020WOC会议上，来自美国伊利诺伊大学芝加哥分校的William F. Mieler教授对OCT-A的临床应用经验进行了精彩的分享。

除了FA，结构性OCT亦改善了对新生血管性AMD患者的疾病管理。新生血管性AMD患者根据其临床和造影特点可分为：

I型隐匿性脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），CNV在视网膜色素上皮下间隙内；

II型典型性CNV，CNV在视网膜下间隙内；

III型CNV，视网膜内视网膜血管瘤增生（retinal angiomatous proliferation，RAP）。

I型隐匿性CNV主要表现为纤维血管色素上皮脱离（fibrovascular pigment epithelial detachment，FVPED），后期可表现为不明确位点的迟发渗漏（late leakage of undetermined source，LLUS），OCT检查可显示为双层征。II型典型性CNV主要是在视网膜下间隙内出现新生血管病变，长期的血管生长和视网膜下间隙增宽形成的慢性病变往往对抗VEGF治疗的反应效果欠佳，患者预后往往较差。III型CNV一般对抗VEGF治疗有一定程度的反应，但常可见视网膜上皮细胞的长期萎缩。

随着OCT-A的推广和普及，越来越多医生选择使用OCT-A对AMD患者进行检查。在这种情况下，我们需要考虑几个问题: OCT-A是必不可少的吗？将OCT-A与OCT结合使用是否能达到最佳检查效果？

OCT以及OCT-A 在AMD方面的应用主要包括新生血管病变的诊断、分类、前期病变的鉴别、改善治疗预后、指导初次治疗和复发治疗。其中结构OCT对AMD疾病分类起到重要作用。由于结构性OCT对于识别纤维化、出血、假玻璃体材料、渗出液等常见情况只有80%的识别特异性，因此很难用于辨别视网膜下高反射物质（subretinal hyperreflective material，SHRM）的准确区域，而使用en face OCT和/或OCT-A可以提高结构性OCT的识别特异性。

OCT-A在伴有FVPED的Ⅰ型CNV中有助于明确CNV的固有血管系统，提示PED对视网膜及视网膜色素上皮有保护作用，同时可以延长抗VEGF的治疗效果，从而改善患者的视觉预后。此外，在无渗出迹象的CNV疑似病例的诊断中，OCT-A也被认为具有明显优势。

结构性OCT或OCT-A在临床工作中已被常规使用。OCT的指导治疗作用关键在于他具有极强的识别液体的能力。视网膜下积液是独立于疾病治疗和发展等特征之外的疾病活动性标记物。OCT-A主要识别的可提示疾病活动性的特征有:病变边缘的毛细血管团、小血管、血管环、周围大动脉等。研究发现，OCT-A上可见CNV病变的再生长可能先于渗液的积聚，所以我们得出基于OCT-A的早期治疗可能可以辅助疾病治疗，改善疾病预后，提高患者的长期视力。

目前来说，新血管性AMD的评估和治疗已经不仅仅只依靠FA来区分隐匿性病变和典型性病变。结构OCT作为检测和诊断新生血管性AMD（FVPED、SRHM、各种液体成分）的敏感工具，近年来也不局限于仅应用结构OCT来指导诊断及治疗，我们可以使用OCT-A来增强结构性OCT检查的敏感性和特异性。

在FA和/或OCT难以诊断明确视网膜下高反射物质的情况下，OCT-A可帮助明确SRHM的性质，并减少了对传统FA的应用需求。

William F. Mieler教授建议：如何更好地应用OCT-A来管理新生血管性AMD？

建议在新生血管性AMD的诊断、治疗和随访中使用OCT-A，不仅仅是因为该技术在疾病分类、鉴别、治疗和复发治疗等情况中的优势，该技术还有助于更好地指导活动性AMD病变的治疗，并且可改善患者的视觉预后。我相信，在有了更多的应用时间和经验后，OCT-A将在活动性CNV的诊断和治疗中变得越来越重要，可以为患者提供更加便捷有效的医疗服务。

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