编者按：在血液系统恶性肿瘤的治疗与管理中，眼部受累是一个至关重要却常被忽视的环节。高达90%的患者可能出现眼部表现，这不仅可能是疾病的首发信号，更与疾病活动度、预后及中枢神经系统受累风险紧密相关。近日，Adwaita Nag与sma Ayub Ansari系统梳理了白血病、淋巴瘤等多种疾病眼部受累的直接与间接表现，旨在提升临床医师，特别是眼科与血液肿瘤科医师的交叉识别意识，优化多学科协作下的患者管理。

白血病：眼部是“窗口”与“预警”

其眼部表现既可源于白血病细胞的直接侵袭，也可能是血液异常导致的间接病变，是评估病情与预后的重要风向标。

• 直接细胞浸润：可累及眼眶（1%），导致眼球突出、可见肿块、颅神经麻痹或霍纳综合征。视网膜浸润（3%）可表现为奶油色病变，伴有血管周围鞘膜或视网膜脱离。在无可见浸润灶的亚临床视网膜受累中，OCT可通过显示视网膜内高反射病灶来辅助诊断。脉络膜受累（0.3%）可能无症状，或表现为伴有浅层浆液性神经感觉层脱离的视网膜下肿块。视神经浸润（0.3%）与较高的骨髓复发风险和中枢神经系统受累相关。除了直接视神经受累外，也可能发生筛板后浸润和颅内压增高引起的视乳头水肿。神经浸润可通过视网膜血管周围浸润与水肿相鉴别。研究人员报告了虹膜浸润的病例，通常表现为虹膜颜色改变、前房反应和假性前房积脓。罕见情况下，结膜浸润可表现为结膜下肿块。

• 白血病性视网膜病变：这是由血液学异常（如贫血、血小板减少或高粘滞度）引起的视网膜间接受累。由贫血和血小板减少引起的视网膜后遗症在急性白血病中更常见，而由高粘滞度引起的后遗症在慢性白血病中更普遍。特征性表现包括视网膜出血（据报道高达65%的患者）、棉绒斑和Roth斑。这些出血性表现与血液学参数相关，一些临床医师建议维持足够高的血小板计数和血红蛋白水平以预防出血。

• 慢性白血病的眼部表现：可因高粘滞度（即白细胞淤滞）导致静脉淤血，可能引起周边微动脉瘤、血管闭塞、视网膜缺血、增生性玻璃体视网膜病变、海扇状新生血管，以及在未治疗病例中出现牵拉性视网膜脱离或新生血管性青光眼。

• 预后意义：白血病性视网膜病变可能是白血病的首发表现，且与更具侵袭性的病程、更差的预后和更短的平均生存期相关，需要眼科医师及时识别。眼部表现，特别是涉及玻璃体、视网膜或视神经的表现，在急性髓系白血病患者中比急性淋巴细胞白血病患者更普遍且出现更早。

淋巴瘤：诊断挑战高，易伪装

眼部淋巴瘤可以是附件淋巴瘤或眼内淋巴瘤，95%为B细胞型。只有10%至30%的病例是由于弥漫性全身疾病的继发性眼部受累；其余大多数是原发性淋巴瘤。

• 结膜淋巴瘤：可表现为特征性的“三文鱼色斑块”，而附件淋巴瘤通常表现为可触及的肿块，导致眼球突出、上睑下垂、眼球运动受限或复视；确诊需要进行切开活检。

• 眼内淋巴瘤或玻璃体视网膜淋巴瘤：通常表现为双侧（65%至80%）视力模糊和飞蚊症。通常，它构成诊断挑战，常伪装成后葡萄膜炎，且初期对糖皮质激素治疗有反应。

• 临床特征与诊断：高达34%的患者在就诊时可能伴有同步的中枢神经系统疾病，而40%至90%的患者最终会发展为中枢神经系统淋巴瘤。临床特征包括伴有细胞团块或片状物（即“北极光”或“串珠”外观）的玻璃体炎；奶油色的视网膜下或视网膜色素上皮下病变，产生“豹纹”样图案；以及罕见的前节受累，如角膜后沉着物、房角或虹膜浸润和假性前房积脓。诊断需要高度怀疑，并辅以免疫细胞化学、分子分析和生化检查。

• 治疗：治疗选择包括全身和/或玻璃体内化疗、眼部放疗或两者联合。

• 原发性葡萄膜淋巴瘤：较少见，通常表现为脉络膜肿块，病程相对惰性。通常预后良好。

其他血液系统恶性肿瘤：不可忽视的眼部关联

• 华氏巨球蛋白血症相关视网膜病变：由于高粘滞度而有多种表现，如血管扩张和迂曲、静脉腊肠样改变、微动脉瘤、视网膜出血、视乳头水肿，以及罕见的“血管造影静默”的浆液性黄斑脱离。可通过血清蛋白电泳诊断；治疗选择包括血浆置换和化疗。

• 多发性骨髓瘤：浆细胞不受控制的增殖可导致肿瘤细胞直接浸润眼部结构，引起眼球突出、眼睑黄瘤病、眼球表面沉积物或虹膜睫状体浆细胞瘤伴继发性青光眼。后节表现通常由免疫球蛋白升高引起的高粘滞度导致，包括高粘滞度视网膜病变和视网膜静脉阻塞。标准治疗包括化疗、靶向治疗、免疫调节剂和干细胞移植。

继发性眼部表现：治疗相关不良反应同样需警惕

血液系统恶性肿瘤中的继发性眼部受累很常见，可能源于机会性感染、药物毒性或治疗的其他不良反应。

• 机会性感染：包括细菌、真菌（如念珠菌、曲霉菌）、病毒（如巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒）和原虫（如弓形虫）。常见的前节表现包括轻度至中度干眼病和睑板腺功能障碍；这些常见于接受化疗、放疗或异基因造血干细胞移植的患者。

• 眼部移植物抗宿主病（GVHD）：据报道，在接受异基因造血干细胞移植的患者中，有40%~60%发生眼部GVHD，且在患有全身性GVHD的患者中更可能发生。GVHD的特征包括结膜充血和瘢痕形成，这可导致纤维化、睑球粘连和睑缘粘连。

• 药物毒性：可能由全身化疗或靶向治疗引起。经常注意到结膜下出血和后囊下白内障（如使用白消安或地塞米松时）。也报道了罕见的副作用，如长春新碱引起的视神经萎缩和氟达拉滨引起的视网膜毒性。

• 靶向药物：如用于慢性髓系白血病的伊马替尼，可引起广泛的眼部副作用，从眶周水肿、溢泪、结膜下出血到威胁视力的视神经病变和黄斑水肿。

• 免疫检查点抑制剂：包括纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，可引起免疫相关不良事件，如葡萄膜炎。玻璃体内化疗，如甲氨蝶呤，可引起角膜上皮病变和眼压升高。

• 放疗副作用：眼部放疗可引起副作用，如眶周红斑、流泪、睫毛脱落、结膜充血、干眼、角膜炎、白内障、放射性视神经病变和放射性视网膜病变。大多数继发性眼部受累患者需要润滑治疗，同时治疗基础疾病（如视神经炎使用糖皮质激素）；在某些情况下，可能需要更换肿瘤药物。

警惕“伪装者”，筛查是核心

血液系统恶性肿瘤的眼部表现常因伪装成葡萄膜炎或其他视网膜血管病而被忽视，尤其当患者合并糖尿病或高血压时。因此，提高眼科医师的辨识意识，并加强眼科、眼肿瘤科及血液肿瘤科的多学科协作至关重要。值得注意的是，许多眼部受累的患者（例如60%~70%的白血病患者）并无明显症状，因此，所有血液肿瘤患者都应被纳入定期的眼科筛查体系。一个基础的床边筛查方案可包括视力、色觉、Amsler方格表、角膜荧光素染色和眼底镜检查。由于眼部表现可能是疾病复发的最早信号，及时的识别与诊断有助于早期干预，从而改善患者的整体预后。

小结

血液系统恶性肿瘤的眼部表现复杂多样，既是疾病的“哨兵”，也是治疗的“监测窗”。眼科医师应成为多学科团队中的重要一员，对疑似或确诊患者保持高度警惕。任何表现为“难治性葡萄膜炎”、特征性视网膜病变或无法用常见病解释的眼部肿块/浸润的患者，均应考虑血液系统疾病的可能。反之，血液科医师应将定期眼科检查纳入患者的常规管理路径，特别是对于接受干细胞移植、使用特定靶向药物或出现视觉症状的患者。通过早期识别、精准诊断与多学科协同管理，不仅能保护患者的视功能，更能为评估其全身病情、改善总体预后提供关键依据。

参考资料：

https://retinatoday.com/articles/2026-mar/ocular-manifestations-of-hematological-cancers?c4src=issue:feed

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