酒后竞风采，三杯弄宝刀。仗剑同行，术造光明。眼科手术精细致密至极，进退于毫厘之间，对手术技艺与围手术期的细微管理提出极大的挑战。本期“参天眼科学院-参天刀客”，荣幸邀请眼科界人气女王徐雯教授担任主持，并力邀前节手术大咖金海鹰教授、蒋永祥教授，共同聚焦复杂疑难前节手术，探讨人工晶体悬吊手术与睫状体脱离修复的手术技术前沿。
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无巩膜瓣人工晶体缝线固定技术
上海市第十人民医院 金海鹰教授
人工晶状体植入已经成为白内障术后纠正屈光不正的常用方法。在正常情况下，IOL 通常被植入囊袋内，这样既稳定也接近晶状体的生理位置。但是，在异常情况下如外伤和白内障手术的并发症都可能导致晶状体囊膜缺损甚至缺失, 无法使 IOL 常规植入眼内。在这种情况下，巩膜缝线固定IOL植入是常用的术式, 目前国内外大多数医生还是采用经典的三角形巩膜瓣遮盖线结方法，但巩膜瓣的制作费时，同时在复杂病例制作困难，且长期效果不理想，而且10-0聚丙烯缝线悬吊易发生断裂，7年内约30%，从而真正意义上形成了“悬掉”。
为了IOL悬吊术后缝线断裂等问题，金海鹰教授向我们展示了无巩膜瓣缝线固定技术，其选用的缝线是8-0聚丙烯缝线，力学特点、粗细以及耐力都优于10-0缝线，稳定性好，足够在眼内使用。
第一步，将8-0聚丙烯缝线穿在30-G针头内，导入眼内（suture in needle technique）；
第二步，将30-G针头撤出，将8-0缝线弯针穿入巩膜层间，随后将线带入层间，再穿回来；
第三步，再穿刺口打个线结；
第四步，在距离第一个线结2mm左右打第二个线结；
第五步，将第二个线结运用30-G针头将其拉入巩膜隧道。
新型无巩膜瓣缝线固定技术操作方便，相比于经典手术方法，降低了手术难度；无需打开结膜，也无需制作巩膜瓣，创伤小；缝线稳定，运用缝线在巩膜间的摩擦固定缝线，效果确定；还可运用于于虹膜根部离断、睫状体脱离手术、其他植入物的缝线固定。
晶状体不全脱位合并睫状体分离（房角漏）的手术处理
复旦大学附属眼耳鼻喉医院 蒋永祥教授
睫状体分离合并白内障或者晶状体不全脱位，常由外伤引起，若不及时治疗，可引起脉络膜脱离、低眼压性黄斑病变等严重并发症，应尽快手术治疗，传统的手术方式从外路进入，手术创伤大、疗效不确切，而且还要行白内障等手术。蒋永祥教授今天为我们带来的是，改良囊袋张力环(modified capsular tension ring，MCTR)睫状沟内顶压联合白内障超声乳化，治疗睫状体分离合并白内障或晶状体不全脱位。
手术技术：
（1）超声乳化白内障及皮质吸除，黏弹剂充填，囊袋内植入折叠IOL，清除IOL后的黏弹剂；
（2）将带10-0聚丙烯缝线的双弯针固定在MCTR的固定钩上，植入MCTR于睫状沟，并调整其位置，使固定钩位于睫状体分离中点位置；
（3）缝线固定于角膜缘1.5mm处巩膜，连续往返巩膜层间4次，拉紧缝线，使MCTR确切内顶压睫状体分离处；
（4）吸除黏弹剂，平衡盐溶液形成前房，切口水密，确认无渗漏。
MCTR睫状沟内顶压联合白内障超声乳化手术同时治疗睫状体分离和白内障等，可避免二次手术对眼部的伤害。与传统的睫状体外路显微缝合术相比，MCTR睫状沟植入内顶压，操作更简单，创伤更微小，术后恢复更快，手术费用更少。对于小梁切除术后发生睫状体分离的患者，可在不破坏滤过泡功能的前提下，MCTR睫状沟植入术可发挥内顶压的作用，完成对睫状体分离的修复，是最佳的手术适应证。此外，与囊袋张力环相比，MCTR的固定钩经术者调整缝线的松紧度并行巩膜层间缝合固定后可发挥更稳定的作用，且钩子固定处的局部可产生炎症反应，有利于分离的睫状体愈合。
相比于超声乳化手术，MCTR睫状沟内顶压联合白内障超声乳化手术还是较复杂，手术时间长，结膜角膜创伤大，抗炎药物时间久。所以蒋教授总结到，术源性干眼发生率高，术后要注意眼表修复，建议使用0.3%玻璃酸钠或者地夸磷索钠滴眼液进行滴眼以保护眼表。
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问答环节
Q：9-0或者8-0聚丙烯缝线会不会年久后降解？
A：金海鹰教授：任何缝线终有一天会降解，但是相比于10-0缝线，9-0或者8-0缝线，力学特点、粗细以及耐力都更优，稳定性好，足够在眼内使用。徐雯教授补充道，线是否容易断裂，一方面与它的物理特性相关，另一方面与线的完整性也息息相关，在术中对线的操作和损伤都会引起线不久后的断裂，所以术中注意不要使用齿镊等夹线，保证线的完整性。
Q：睫状钩的MCTR会不会移位，会不会损伤悬韧带？
A：蒋永祥教授：MCTR因为有缝线固定，所以一般不会移位，MCTR装载的位置是睫状钩，如果装载正确是不会损伤睫状突以及悬韧带，装载技巧：贴着虹膜，在前囊的前方、虹膜的后方进入。
Q：如果晶状体全脱位至玻璃体腔，选择哪种方法悬吊晶体？
A：金海鹰教授：可以选择四个襻将囊袋悬吊保留缝合，也可以选择无巩膜瓣缝线固定IOL。
A：徐雯教授：囊袋固然重要，如果囊袋机化或者纤维化非常明显，建议去除，进行IOL缝线悬吊术。
总结
十年磨一剑，一朝试锋芒。眼科医生需要不断学习、不断创新，认真提高手术技艺，在眼科手术当中做好全程、严谨、个性化的全流程周全护理与规范用药。徐雯教授最后总结道，复杂前节手术对眼表的创伤往往比较大，术后除了常规的抗炎、抗感染，还需要做好眼表损伤的修复，避免或者减少术源性干眼的发生，让患者拥有清晰视力的同时，缓解患者眼部不适。
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.