编者按：众所周知，高眼压是造成青光眼视神经损伤的重要因素，眼压是我们筛查青光眼的重要检查。但有一类特殊的青光眼患者，眼压在统计学的正常范围之内，却有典型的青光眼性视野缺损及与之相关的视盘改变，称之为正常眼压性青光眼（NTG）。NTG发病隐匿，常造成不可逆的视神经损害，早期发现、早期诊断是其治疗的基石，以保证患者在有生之年保留视力、视野，保证生活质量。2020年8月，首部《中国青光眼指南（2020）》重磅发布，为中国青光眼医生临床诊疗提供了权威、全面的指导原则。我们特邀请青光眼领域的大咖复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授针对NTG的早期诊断发表专家见解，并邀请陈君毅教授为大家分享关于NTG诊断领域的不同思路和最新进展。
大咖见解-孙兴怀教授
青光眼是一组特征性视盘变化和视野丢失的视神经病变，如果该疾病未被及时诊断和治疗，有可能逐渐致盲，因此精准诊断青光眼在其诊疗当中重要意义不言而喻。眼压是青光眼发生和进展重要的危险因素，是诊断青光眼的重要依据，但它不是唯一依据，也不是最主要的诊断指标。在一种特殊类型青光眼——正常眼压性青光眼中，需要检查眼底视神经有无异常以及视功能是否受损作为主要的诊断依据。临床上全面评价NTG时，往往要与类似的视神经病变加以鉴别。一旦发现患者有疑似NTG性损害，往往有以下几点需要注意：
①结合颅内CT、磁共振检测，除外颅内病变造成的视神经损伤；
②眼压正常、视野有损害但无进展性改变，在学龄期年轻人要考虑是否为发育性视神经疾病；
③24小时眼压检测明确诊断，排除是否为早期波动性眼压升高的高眼压性青光眼；
④了解患者既往病史、其身体系统状况、用药情况，避免漏误患者处于非进展型病变的诊断，如激素性青光眼在停用激素以后眼压恢复正常，但遗留有青光眼性视神经损害；
⑤提倡每个人了解自己的基础眼压，这样对疾病的诊断有与基线对比的意义。眼压测量的方法也有一定的干扰因素，角膜的厚度、曲率和生物应力对眼压的测量结果都有影响，这点需要注意。
AI节省人力物力，尤其在医疗不发达地区会显示出其优越性。但是在青光眼的诊断中，目前AI只能通过眼底照相或者OCT来识别患者视神经正常与否，要在此基础上，再结合其他指标作多因素分析判断。AI作为辅助工具，在筛查与识别眼病方面大有可为，但完全倚靠AI诊断青光眼是远远不够的。
陈君毅教授就NTG诊断要点的精彩解答
诊断NTG，持有早发现、勿漏诊的严肃态度
青光眼是一类具有视神经损伤和视野缺损为特征的视神经病变，眼压升高是青光眼的一个主要危险因素，但它并不是一个必备的诊断条件。众所周知，临床大部分常见的青光眼，如：慢性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼患者常没有比较明确的临床症状，而急性闭角型青光眼患者才有明显症状。降眼压治疗依然是治疗NTG的主要手段。由于患者初始眼压水平不高，药物降眼压的效果很可能不太理想。在药物治疗不能控制病情发展的情况下应考虑激光或手术治疗。虽然就目前的技术发展水平，手术成功率已有较大提高，但确有一些患者发生并发症，也是医生值得关注的情况。
从医生角度来说，当代我国临床医生需要对患者仔细地进行临床观察判断，同时纠正“青光眼=眼压高”的错误观点，减少漏诊、误诊。
从患者角度来说，要扩大群众对青光眼的知晓范围，“知己知彼“有利于提早发觉自己眼睛不适并选择及时就医。
这些方面需要医患共同努力，从而改善我国较欧美青光眼确诊率低的现状。
NTG的诊断当追根溯源、排除干扰
NTG是开角型青光眼中的一种特殊类型，目前大家对于它的认识并不是非常全面。开角型青光眼患者中，只有少于10%的患者可用遗传基因的异常来解释病因，更多患者没有被发现有特征性基因型改变。特别是NTG患者中，诊断问题尤为复杂，除单纯的眼压因素外，血流因素、免疫因素等多种全身因素也在诊断考虑的范围内。
临床上遇到典型的青光眼视神经改变的患者，医生在检测眼压时，需要关注其角膜厚度、角膜曲率等问题，排除其他因素对眼压的影响；对于眼压正常但有视神经改变的患者，还需要排除一些已知的非青光眼性病变。同时，有条件的情况下应参考患者24小时眼压波动情况，以明确诊断。
总之诊断NTG时，从询问患者病史到了解患者现有的全身状态等诸多因素，排除所有可能的继发性视神经病变，才能够最终确立NTG的诊断。目前尚无一个大家易遵守的NTG诊疗规程，广大临床医生在日常工作当中仍然需要保持细致认真的态度，万不可将有视神经损伤伴有正常眼压的患者都诊断为NTG。
NTG新诊疗技术领域的“后浪”
目前青光眼的视神经病变致病机制当中，压力机制和血流机制一直是其中两个主流发病机制学说。压力机制与眼压相关，当NTG患者的眼压不高时，血流机制就可能起到了重要的作用。新的诊疗技术——OCT血流成像技术在眼科临床上有着良好的发展前景。既往临床对于视网膜和视神经的血流定量的观察较为欠缺，自从OCT-A技术问世，临床可以无创、定量观察患者的视神经、视网膜血流，病情可以分层观察，对于分析青光眼患者的视网膜不同层次的病变具有极大帮助。
AI目前确实是医疗界的一个热点，虽然AI拥有优于临床医生的优秀学习能力及完美的知识储备量，但要辨证看待它的存在。迄今为止AI还不能完全替代青光眼临床医生的诊疗工作，但进行辅助工作却是优势突出。未来倘若做大样本的青光眼筛查，AI可以提供自身的优势发挥作用。今后，AI仍然需要与临床磨合，使之成为眼科能够更好接受的诊断工具。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.