国际眼科时讯

蜀道之难，刚柔并济 ——参天刀客之疑难手术大赏

2020-09-29 15:06:00
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眼外伤的处理看似“大刀阔斧”，其实需要心细、沉稳，并且有全局观，对于眼内组织的处理要做到胆大心细，例如虹膜、脉络膜，减少外露，全面回纳，减少其与结膜淋巴系统的接触，减少交感性眼炎的发生。

中山大学中山眼科中心林晓峰教授

眼科医生临床上常常会遇到很多有意思而又有挑战的“疑难杂症”。通过对疑难病例的探讨和特殊病例的层层剖析，不仅提高了眼科医生的学术水平及疑难病的诊治能力，而且更好地推动多学科综合诊疗理念的发展，为拓宽眼科医生的视野，培养青年医师的逻辑思维以及对临床问题的实际处理能力。

中山大学中山眼科中心袁进教授

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。眼球作为全身最精细而又复杂的器官之一，本期参天刀客聚焦眼科疑难手术，重磅力邀中山大学中山眼科中心林晓峰教授与袁进教授联袂担任主席，盛情邀请到四位眼科大咖与大家分享精彩疑难病手术治疗，饕餮盛宴、回味无穷。

潜“移”默化多管齐下

梁凌毅：眼移植物抗宿主病及其手术治疗

眼部移植物抗宿主病（GVHD）是造血干细胞移植（HSCT）术后常见的并发症之一，可影响多达70％的慢性移植物抗宿主病患者，并显著降低其生活质量。HSCT术后眼部GVHD的发生率约为40%，且多见于慢性GVHD，而急性GVHD伴发眼部表现则是预后不良的标志。虽然急性GVHD的眼部表现更为急骤显著，但慢性GVHD所致的眼部损害却比急性GVHD更严重，且多难治。梁凌毅教授为我们详细解读了眼部GVHD的临床表型与治疗干预。

眼部GVHD的主要临床表现如下：

（１）泪腺：由于瘢痕导致泪液分泌量减少；

（２）泪道：瘢痕性阻塞；

（３）眼睑：睑板腺阻塞、前后睑缘炎、充血水肿、毛细血管扩张、倒睫、过度角化、瘢痕性睑内翻、眶周色素沉着；

（４）结膜：结膜充血水肿伴或不伴浆液性渗出、（假）膜性结膜炎、球结膜瘢痕性改变（睑板腺纤维化）、杯状细胞密度减少；

（５）角膜：点状角膜上皮病变、角膜软化、丝状角膜炎、上角膜缘角结膜炎、角膜溃疡、角膜变薄、角膜瘢痕、角膜新生血管、角膜穿孔、角膜钙化。

眼部GVHD治疗原则和治疗方案：眼部GVHD所致眼表病变的治疗应根据患者自身临床特点进行多途径联合治疗，具体方案为：

（１）抗炎治疗（全身和局部）；

（２）对于某些并发症需要手术干预：结膜假膜切除、羊膜移植、眼睑缝合、角膜移植；

（３）围手术期抗炎和眼表泪膜维护非常重要：泪点栓塞或者泪点烧灼。

综上所述，尽管HSCT的适应证在逐渐扩大，但GVHD仍是导致术后预后不良的主要原因，眼部GVHD的预防和治疗仍需要我们不懈努力探索，还患者一个清晰的未来。

睛益求晶珍“I”永恒

余克明：ICL用于矫正外伤性白内障IOL术后高度屈光参差

ICL植入术作为主要的屈光手术之一，越来越成为屈光不正患者的首选。对于外伤性白内障IOL术后高度屈光参差的患者，能否借助ICL，改善患者视觉质量和生活质量？余克明教授今天就为我们带来了一例ICL成功有效矫正外伤性白内障IOL术后高度屈光参差病例。

患者是一位外伤术后二期行IOL植入的患者，由于角膜瘢痕、IOL测量误差等因素，IOL植入后造成了两眼6D屈光参差，严重影响患者的视觉质量和生活质量。

矫正方案的选择：患者无法接受框镜矫正和RGP角膜接触镜矫正，所以建议患者进行手术方式矫正。

手术方案的选择：

（１）IOL置换术：操作难度大、晶体测算困难、眼内扰动大、预测性较差；

（２）IOLPiggyback：不同IOL间相互接触，外伤眼易产生渗出使晶体混浊；

（３）角膜屈光手术：患者角膜瘢痕处偏薄，只有427nm，手术风险大；

（４）ICL植入术：ICL特殊的拱形结构不易产生IOL之间相互接触，度数计算相对简单、操作也相对简单；

平衡各种利弊并与患者充分沟通后，选择ICL植入进行矫正，手术过程非常顺利，术后裸眼视力1.0，患者非常满意。

最后，余克明教授指出，对于白内障IOL术后屈光参差患者，ICL凭借着其独特的优势：度数计算简单、矫正范围更广、材料更为安全、不易产生晶体接触、大小可选、更换简单，可以作为这类患者屈光不正矫正的选择之一。

瞻前顾后前后兼修

娄秉盛：眼外伤手术治疗的前与后

复杂眼外伤多为复合性的眼外伤，不仅导致眼前段结构紊乱，如角膜裂伤、巩膜裂伤、虹膜损伤、晶状体脱位、晶状体前后囊破裂、玻璃体疝及机化膜、积血块沉着等，也常伴后段损伤，如玻璃体积血、眼内异物或合并视网膜脱离等。及时正确的处理是伤眼病情转归的关键，有时需多次手术，方能达到解剖及功能的恢复。

娄教授指出，在眼后段损伤治疗中易忽视眼前端的情况，例如睫状体分离、睫状体异物、房角异物以及晶状体不全脱位等等；也会对眼前段的一些问题视而不见，例如角膜散光、瞳孔形态、瞳孔对光反射以及房水细胞等等。此外，娄教授通过多个精彩的手术视频演示，指出，对于部分的眼前段外伤，可以运用眼后段手术来解决，因为眼后段的操作空间更大，眼后段的器械体积更小、更方便操作。

总的来说，眼外伤常同时累及前后段，临床医生应该注重细节的把握，前后段均需要兼顾，瞻前顾后、前后兼修。

且行且思且悟且进

丁小燕：儿童视网膜脱离手术的心得

儿童及青少年特殊类型孔源性视网膜脱离（RRD）包括伴有脉络膜脱离的视网膜脱离、巨大裂孔性视网膜脱离、人工晶状体眼及无晶状体眼视网膜脱离以及伴有家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）、脉络膜缺损等眼部先天性异常的视网膜脱离等，属于较复杂类型的视网膜脱离。

丁小燕教授通过3例精彩的儿童视网膜手术：1例弓蛔虫病视网膜病变、2例儿童陈旧性视网膜脱离，与我们分享儿童玻璃体切除手术的重点：（1）宁外勿内，针对儿童及青少年的视网膜脱离，应尽可能选择外路手术；（2）不得已，方主内，对于不得已以及部分特殊类型仍需玻璃体切割手术；（3）做好持久战准备，一台手术当三台手术来做，温柔有耐心；（4）杜绝医源性裂孔。

问答环节

外伤眼如何预防对侧眼的交感性眼炎？

林晓峰教授：交感性眼炎的形成前提是眼内的葡萄膜细胞暴露于结膜淋巴系统，有机会启动自身免疫反应，建议在手术的时候将结膜打开，减少结膜与眼内组织接触的机会。

对于IOL眼术后屈光参差选用ICL植入，ICL测算和选择需要注意什么？

余克明教授：对于这类患者，ICL测算与普通高度近视患者的测算一样，最重要的数据是角膜曲率和眼轴长。

总结

不经一番寒彻骨，怎得梅花扑鼻香。袁进教授最后指出，不管临床上遇到何种挑战、疑难杂症，眼科医生需要保持一颗清晰的头脑，以及不断学习的心，方能化繁为简，将难题深层剖析，提高自己诊疗技术的同时，为患者带去光明和舒适。