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关于高度近视黄斑并发症的诊疗，我们如何能够做得更好？

2020-09-29 15:24:00
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国际间的学术交流是全球眼科学者相互提供、传递和获取最新医学科技信息的重要途径，更是世界眼科学发展的必由之路。9月26日，由大连医科大学附属第一医院眼科、大连市眼科学会主办，康弘朗沐支持的“中日高度近视黄斑并发症专题研讨会”圆满举行。本次会议立足学术前沿资讯交流，就高度近视黄斑病变的疾病分型、临床诊断标准、有效治疗手段等进行了充分的交流和探讨。

近视黄斑新生血管可以作为一个独特的血管单元吗？

近视黄斑新生血管（MNV）是病理性近视患者中心视力丧失的最常见原因，约有10%病理性近视患者可存在MNV，尤其是2型MNV。大野京子教授提出两个疑问：

Q1为何MNV大多出现在脉络膜广泛萎缩的患者中呢？

A:OCTA可清楚显示活跃期近视MNV。长期观察发现，在近视MNV周围可发展出斑状萎缩，斑状萎缩区亦可观察到血流信号。其团队研究表明，大约75%的近视MNV患者可表现为巩膜穿支血管，大约11%可观察到MNV与巩膜穿支血管直接交通。病理性近视黄斑区穿支血管可分为2种类型：1.睫状后短动脉（SPCA）2.黄斑涡状静脉。但该研究也存在局限性，尚需进一步研究证实。

Q2另一个近视MNV的疑团是：为何在近视MNV处或其附近经常可以看到非正常扩张的脉络膜静脉呢？

A:可能因为近视存在后巩膜葡萄肿及其边缘的脉络膜血流停滞。大野京子教授通过长时间随访观察到扩张脉络膜静脉选择性消退。她认为：

①病理性近视患者，近视MNV可能起源于SPCA的巩膜穿支血管。

②近视MNV可能是一个包含SPCA、MNV，连接通道及扩张脉络膜静脉的独特血管单元。

③我们可能能够通过SPCA穿透点的位置及扩张的脉络膜静脉来预测未来MNV的出现。

高度近视黄斑孔和黄斑劈裂的黄斑外加压

病理性近视主要病因为后巩膜葡萄肿，其病理性改变分为周边视网膜变性及后极部视网膜变性。黄斑部病变分为：牵拉-黄斑劈裂、黄斑孔；萎缩-黄斑萎缩、脉络膜萎缩；新生血管。目前病理性近视黄斑劈裂的治疗，大多为玻璃体切割手术，一般术后解剖复位良好，但视力恢复不甚理想，也存在一些患者术后出现黄斑裂孔。

吕林教授团队针对高度近视患者行3DMRI检查，研究发现：后巩膜葡萄肿是出现病理性近视的主要原因，眼球后部不规则突出存在黄斑牵引性病变，眼球后部规则突出产生萎缩性病变。另外，高度近视患者存在黄斑DOME形态（DSM），DSM为黄斑劈裂的可能机制及黄斑外视网膜劈裂、浆液性视网膜脱离、视网膜前膜的危险因素。

基于以上发现，吕林教授团队开展了黄斑外加压术治疗高度近视的研究，结果显示：

①行玻璃体切割术及黄斑外加压术的患者术后视力均可提高，但后者视力提高更明显。

②黄斑外加压术较之玻璃体切割术，术后会出现严重视物变形，但长期随访显示视物变形症状均会改善。

③黄斑外加压术治疗高度近视黄斑劈裂显示出高闭合率，再次发生率极低，同时能够长期维持眼轴缩短的状态。

总之，黄斑外加压术是治疗高度近视黄斑劈裂和黄斑孔的安全有效的手术方法。

视网膜色素变性伴高度近视黄斑裂孔

视网膜色素变性（RP）是全球最常见的致盲性眼病之一，我国发病率约为1/3000，患者因视网膜感光细胞及RPE功能异常，表现出夜盲、进行性视野损害，眼底可见骨细胞样色素沉着及视神经萎缩，严重患者可失明。该病遗传方式多样，可为常显、常隐及X连锁遗传，约有1/3患者为散发病例。RP存在显著遗传异质性。OCT检查可发现约50%RP患者伴有黄斑部病变，包括黄斑水肿、黄斑前膜、玻璃体黄斑牵拉等。

方肖云教授回顾相关研究报道发现：X连锁遗传RP中, RPGR基因突变是RP合并高度近视的最常见原因，其作用机制尚不明确；男性RP患者多为轻度到中度近视，女性RP携带者多合并有高度近视。

方教授分享了3例RP合并高度近视黄斑裂孔的中年女性患者，总结手术治疗方法为：

①黄斑裂孔较小——观察，可自愈，视力可提高；

②黄斑裂孔较大——行玻璃体切割术联合辅助治疗，视力提高不明显，尚需更多RP合并高度近视黄斑裂孔病例手术效果的研究。

病理性近视脉络膜新生血管

近视已成为中国严重流行性眼病，我国病理性近视（PM）发生率约为3.1%，显著高于其他地区。病理性近视脉络膜新生血管（pmCNV）为PM最严重并发症之一，会造成视力严重下降。CNV发生率随着PM分级升高而增高。其发病常与眼轴进行性拉长、缺血、脉络膜血液循环动力学改变、遗传学因素等有关，其中VEGF为重要参与因素。

早期诊断治疗对于防止视力严重下降至关重要。研究证实，未行治疗的pmCNV，5-10年后90%患者视力下降至0.1。方法为激光治疗、PDT治疗、手术治疗及抗VEGF治疗。抗VEGF药物治疗已成为一线治疗方法，在视力提高等方面明显优于其他治疗方法，其治疗方式为1或3+PRN。早期抗VEGF治疗对于pmCNV瘢痕化、晚期萎缩、视力预后、防止复发至关重要。

总之，pmCNV是PM的最严重并发症之一，早期诊断、早期治疗及充分治疗对于视力最优化、减少复发及相关瘢痕萎缩至关重要，新的治疗方法和综合治疗方法尚需进一步研究。

近视性黄斑变性的新分级标准

病理性近视（PM）已成为老年患者不可逆性视力丧失的主要原因，其中近视性黄斑变性（MM）为主要原因。MM的最新分级标准，简称ATN分类法，即萎缩（A，MAM）、牵拉（T，MTM）、新生血管（N，MNM）。此分类基于眼底表现及OCT。具体分类可详见下表。

许迅教授指出，一些不伴有MAM眼可能伴有严重的MTM，仅以MAM分类可能导致误诊，不同严重程度和危险因素，显示MM不同致病原因。近视性黄斑变性ATN分类法可以帮助我们更好地了解黄斑变性的部位、程度，并能更好的追踪、掌握疾病的变化。

高度近视的黄斑并发症是严重影响视觉功能的一大类疾病，而且治疗非常困难。针对此类疑难眼病，更需要国际眼科同道通力合作，互相探讨、启示，以觅得更好的诊疗策略，为患者争取到更好的视力。本次论坛的成功举办，再次助力广大眼科同道在其诊疗方面“更上一层楼”。