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诺守光明，经典永恒——听大咖阐述由表及里的眼病诊治策略

2020-09-28 15:43:00
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北京的秋日，天高云淡，自带格调。视线所及之处，皆是丰收的喜悦。在2020年第十四届中国医师协会眼科医师分会年会期间，诺华公司举办了两场专题会，邀请多位专家围绕眼底疾病的诊治、白内障手术围手术期眼表疾病的诊治进行了深入探讨，以期为广大眼科同道带来更优化的眼病诊治策略。

聚焦眼底，探索DME/CI-DME的抗VEGF治疗之路

一、DME治疗的优化与探索

DME是糖尿病眼病视功能障碍最常见病因，其疗效评判指标以水肿消退为主，最终目标为视力提高。自1985年早期DR研究以来，激光光凝一直是CSME治疗的主要手段，随着治疗方案的不断升级，抗VEGF成为DME的首选治疗方式。本环节采用问答形式对DME治疗的共识与争议展开了分析。

Q1:DME由炎症引起，激素疗效是否优于激光？

A：局灶/格栅光凝术治疗DME视力改善不明显，然而ProtocolB研究显示，激素疗效也并不优于局灶/格栅光凝治疗。而且激素治疗有诸如头痛、眼压升高、结膜出血、玻璃体脱离等较为常见的不良反应。

Q2:DME患者采用哪种治疗方法：抗VEGF、激素或激光？

A：旨在比较抗VEGF与激光、糖皮质激素+激光治疗DME的疗效的ProtocolI研究发现，相较于单独激光和激光联合糖皮质激素，抗VEGF治疗视力获益更多，近30%的患者视力提升3行。因此，对于CI-DME患者，抗VEGF疗效优于激光和激素。同样，RESTORE研究和REFINE研究(首个中国人群数据)也证实了抗VEGF疗效优于激光治疗。美国ADA指南、欧洲EURETINA指南、美国AAO指南等权威临床指南强烈推荐：抗VEGF是CI-DME患者的一线治疗选择。

Q3:抗VEGF应答不佳的DME患者，联合激素治疗效果如何？

A：DRCR.net开展了一项随机临床试验(“ProtocolU”)，比较在先前接受过抗VEGF治疗，视力为20/32-20/320的持续性DME患者，使用抗VEGF(雷珠单抗)与抗VEGF(雷珠单抗)联合玻璃体内地塞米松的情况。研究显示，雷珠单抗单药较雷珠单抗联合DEX视力提升相似。（图1）

Q4:DME患者应用哪种抗VEGF药物结果有差异吗？

A：ProtocolT旨在比较阿柏西普、雷珠单抗和贝伐单抗治疗DME的有效性及安全性。研究显示，雷珠单抗0.3mg与阿柏西普视力提升程度相当（图2）。汇总真实世界数据显示：雷珠单抗1年治疗注射针数少于大分子融合蛋白。兼之其不含Fc片段，有独特的安全性优势，临床研究证实其脑血管事件发生率显著低于大分子融合蛋白。

Q5:对于CI-DME患者，建议开始启动治疗的视力指征？

A：ProtocolV比较了3种不同治疗方式——抗VEGF、激光+(若视力下降联合抗VEGF)、观察+(若视力下降联合抗VEGF)，对视力>=0.8的CI-DME患者的疗效。

结果显示，对于视力大于等于0.8的CI-DME患者，不论是初始应用抗VEGF、激光光凝、观察、还是当视力明显下降后给予抗VEGF的患者，2年后视力均无显著下降。

对于视力小于0.8的患者，建议考虑启动抗VEGF治疗。

二、雷珠单抗：CI-DME患者治疗优选

随着DME诊疗方式的进步，是否累及中心凹渐作为国际上DME分类标准的重心。目前分为累及中心凹的CI-DME和未累及中心凹的NCI-DME两类。DR患者视力损伤73%的原因由CI-DME引起，CI-DME是导致DR患者视力损伤的主要原因，是DR治疗的重中之重。2019PPP指南推荐：VA为20/30或更差的CI-DME患者需启动抗VEGF治疗。CI-DME视力损害严重、发病机制复杂，该类患者的全身情况也需着重考虑，那么CI-DME合并视力损害患者应如何选择抗VEGF药物？本节重点强调了以下三点：

极速：CST和VA快速改善

雷珠单抗快速分布视网膜全层，并特异性集中在VEGF高表达区域，快速强效地发挥作用。RISE&RIDE研究提示，雷珠单抗7天水肿消退100μm，视力改善最高可达5个字母。（图3）

强效：更少的注射针数，无可超越的疗效

ProtocolT2年研究显示，雷珠单抗在视力获益上疗效确凿，不论是否是低视力人群（图4）。雷珠单抗和阿柏西普的真实世界数据对比：在相近的视力改善上（7,7VS5,7）雷珠单抗患者基线视力更差（54,59VS65,61），平均注射针数更少（7,5VS8,8）。（图5）

安全：更少心脑血管事件风险

雷珠单抗作为唯一不含Fc片段的aVEGF药物，有独特的安全性优势。临床研究证实其脑血管事件发生率显著低于大分子融合蛋白。（图6）

LUMINOUS真实世界研究显示，全球DME患者抗VEGF药物一年平均注射约5针。4年真实世界研究证实，雷珠单抗第一年注射5针，随后减少针数能长期维持7个字母改善，第一年注射5针的注射方案符合国际实际，同时能带来持续视力获益。

关注眼表，护航完美白内障手术

白内障手术的各种手术并发症仍需关注，除患者自身条件、全身合并症和术前眼部合并症外，术后屈光不正和眼表疾病（OSD）如干眼、睑缘炎是影响术后视力的两大因素。那么OSD对白内障手术有何影响？如何应对这些影响？

★治疗干眼，维护眼表安全稳定，提高术后生活质量

术前中重度干眼的存在及术后干眼的发生影响了角膜散光和角膜表面规则性，影响术后生活质量；白内障手术进一步加重干眼的发生，超过50%的白内障术后有干眼症状。术后干眼也增加了眼表感染的风险。

人工泪液可有效改善视力波动，提高视觉质量；术后可用糖皮质激素类药物+非甾体抗炎药物（NSAIDs）减轻炎症反应；还可采取免疫调节药物、泪管栓塞、口服抗生素等其它治疗措施。

★防治眼睑疾病，减少眼表感染，保障术后视觉质量

睑缘炎可能推迟白内障手术的时间，延长治疗周期；睑板腺功能障碍不仅会导致角结膜损伤、干眼症状加剧，还会导致进行人工晶状体的生物测量产生偏差，导致术后视力欠佳。睑缘炎和睑板腺功能障碍的治疗方案：

治疗原则：一、调整饮食习惯，避免辛辣、高糖及高脂肪食物的摄入；二、对于中重度或有明确全身性疾病的患者需进行局部和全身给药；三、疗程不少于3个月。

联合治疗方案：一、物理治疗（清洁、热敷、按摩等）；二、局部药物治疗，人工泪液、局部抗生素及抗炎药如妥布霉素地塞米松眼膏和滴眼液等、促进角膜愈合的药物；三全身治疗，口服四环素类药物。

睑缘炎相关性角结膜病变BKC治疗方案：中重度的BKC可局部应用抗生素及抗炎药（妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏），以应对感染和炎症（图7）。有研究显示，妥布霉素地塞米松眼膏治疗睑缘炎28天后有效率高达95%，显著优于妥布霉素眼膏。妥布霉素地塞米松滴眼液治疗BKC，与妥布霉素氯替泼诺相比可明显降低眼部炎症，疗效优于妥布霉素氯替泼诺。

白内障围手术期炎症和感染的预防是保障疗效的重要手段。多项权威指南推荐白内障术后选择糖皮质激素进行抗炎治疗，选择广谱抗生素预防感染。研究显示，妥布霉素地塞米松滴眼液有效控制术后眼部炎症反应，显著降低眼部睫状充血程度。妥布霉素地塞米松滴眼液/眼膏联用，可更快消除术后炎症反应、改善不适症状。此外，0.5%莫西沙星滴眼液广谱覆盖眼部常见致病菌，术前3天使用莫西沙星可有效降低结膜菌群数量，且安全性良好。

总结

在拯救光明的道路上，医者仁心仁术，药物、技术、设备加持助力，挽救了一双双可观看美好世界的眼睛。未来诺华公司将一如既往，以更好的服务、更优质的产品，携手中国眼科医生，为光明事业奋斗不息。

MCC号LUC20093601有效期2021-09-28，资料过期，视同作废。