国际眼科时讯

参天眼科学院：观大师术艺，领略复杂眼科手术技艺升华之道

2020-10-09 18:01:00
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“好的手术技巧不是一朝一夕就能练出来的，在前沿科学的关注点瞬息多变的今天，广大同仁们只有通过多多交流，取长补短，才能使自己的医术更上一层楼。”

上海市第一人民医院眼科中心主任许迅教授

“实践出真知，希望以后借助这样实践案例的分享、讨论和探索，可以给大家带来更多的思考与帮助，引领学术前沿。”

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院副院长徐格致教授

眼科临床上并非总是简单、典型、易于常规处理的案例，往往会遇到一些特殊的情况，需要随机应变，以非常手段进行应对。对于复杂眼科手术，如何进行细致入微的分析、详细周到的处理？2020年8月20日，参天眼科学院邀请到来自上海的六位眼科专家为广大同仁做了一场精彩的学术报告会，聚焦复杂眼科手术的管理策略，进行了详细的讲解。在历时2个小时的报告中，专家们旁征博引，娓娓道来，从手术方法、手术指征、前沿视野三个方面展开，并且以案例分析的方法重点强调了相关疾病诊治的临床思维。

脱位人工晶体的处理

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

姜春晖教授

人工晶体脱位的发生一般在0.2%-3%之间，其基本的治疗方法在于置换、复位。其中Gabor SG首先报道的术式“巩膜内固定术”最被广泛接受。

姜教授指出，两个襻置与巩膜层间决定了人工晶体的位置，在手术中只要遵循“两点决定一条直线，三点决定一个平面”这个道理，就可以稳固后房IOL轴向位置，减少晶体脱位的发生。

随后，姜教授给大家带来了一例人工晶体脱位患者术前与术后的视频（图1），针对该患者重新在眼内进行缝合操作，将其再固定。这种术式虽然对手术技巧要求高，但是损伤小，有满意的预后效果，角膜内皮丢失率也较低。

做与不做

上海市第一人民医院

刘堃教授

刘教授针对特发性黄斑前膜的处理作了精彩的报告。他指出，对于严重影响视功能的患者，进行玻璃体手术来剥除黄斑前膜是一种创伤性的治疗手段，应该通过PVD的形成与否来具体情况具体分析。

对一例右眼视物变形数月的患者（图2），刘教授指出，该疾病常见于50岁以上的老年人，青年人如果发生则考虑为继发性因素。该病的病例可能与视网膜胶质细胞、视网膜色素上皮细胞等沿视网膜表面增殖有关。因为病例较少，仔细研究后，治疗思路首先考虑用药物诱导玻璃体后脱离，以解除黄斑前膜粘连，避免手术引起并发症。在“不做”之后，该患者视力在治疗后得到了提高，左眼黄斑区视网膜平均光敏感度从13.75±1.67dB提高到了15.00±4.41dB，效果满意。

在另一例病例汇报中，刘堃教授改变策略，做出了“做”的决定。他指出：现在同行们普遍对手术时间有疑问。那么针对这个问题，比较建议的主流观点是要过至少4个月，等待不超过400μm的黄斑裂孔（MH）自发愈合，若超过则需要行早期手术。

疫情期间除“魔”记

上海交通大学附属第一人民医院

邱庆华教授

针对视网膜的细胞纤维膜（PVR）以及血管纤维膜，邱教授发表了独特的见解。他忠告各位眼科同仁：因为玻璃体和视网膜粘连程度不同，一旦粘连有血管，则容易出血，造成较为严重的后果。熟练使用“撕”、“切”、“剪”、“反”等技能，就可以手到病除。细胞纤维增殖膜主要在表面水平增长，处理方式可采用钝性分离；血管纤维膜的形成过程中，血管贯穿了始终，这就导致了出血的可能。由于增殖膜和视网膜粘连紧凑，向外生长如树根一样，所以更倾向于采用锐性分离。

随后邱教授带给我们一例比较经典的病例及其手术视频。病例（图3）中患者病程长，增殖重，接触牵引可以使视网膜复位；视网膜表面增殖膜也可以撕开、去除。由于该患者没有合并视网膜下/视网膜本身增值/胶原化，“撕”的优势得到了充分发挥。

当糖尿病视网膜病（DR）遇上慢性粒细胞白血病（CML）

复旦大学附属眼耳鼻喉医院

黄欣教授

黄教授从一项病例汇报出发，向我们介绍了针对此例患者的“PPV+剥膜+光凝+硅油注入术”的高难度手术（图4）。

术前的眼底检查发现：双眼大量玻璃体出血，右眼后极增殖，左眼视网膜前出血；因为白血病可以加速PDR的病情进展，所以患者的微血管病变、增殖膜纤维化程度更严重，结节较硬。

在患者就诊后，首先对右眼行手术，后在疫情期间，患者因左眼病情进展进一步加重再次入院。黄教授补充，CML倒是粒细胞大量增加引起血管瘀滞，而血清VEGF的显著升高也使治疗工作进一步困难。因为某些化疗药物可能加重血管病变，导致视网膜血管局部充血；肿瘤细胞甚至可以直接浸润视网膜，这些都加大了治疗的手术难度。

黄教授最后总结，DR合并白血病，相对于普通患者，需要缩短随访时间以防止病情的迅速进展；如果慢性髓系白血病引起其他眼科疾病，也应该按照此前提行针对性治疗。