近视发病率的增加在世界各地已成为一个主要的公共卫生问题。近20多年来屈光手术发展迅猛，越来越先进的手术设备和材料，越来越娴熟求精的手术技巧和越来越被大众所接受已经是毫无质疑的现状1。目前主流手术有激光角膜屈光手术和眼内有晶状体眼后房型人工晶状体（ICL）植入屈光手术两大类，如何个性化地选择手术方式，以及完美地完成手术设计、预防或者及时处理并发症是当前备受关注的焦点问题1。本期参天武功秘籍聚焦于屈光手术中最新型、最热门的两大类手术SMILE和ICL植入，共探完美屈光手术形成记。
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SMILE术中“黑斑”的应对规范
北京大学第三医院
陈跃国教授
SMILE手术用于矫正近视及散光，具有良好的安全性，相比于FS-LASIK，SMILE手术更微创，对眼表环境结构及功能干扰小，生物力学稳定性佳，患者的视觉质量及满意度相对更高。但由于SMILE术中没有主动跟踪系统，扫描中心的确定依赖于患者良好的注视与术者的技巧，透镜的分离与取出也需要一定的角膜显微手术操作技巧，因此SMILE手术的学习曲线相对较长。
SMILE手术中获得理想的扫描光斑，可降低透镜分离的难度，减轻术后角膜层间细胞反应。SMILE术中黑斑的形成主要是因为角膜上皮水肿等原因导致激光能量分布不均匀、穿透不良所致。黑斑部位的透镜分离困难，出现黑斑后，需要根据其范围来选择下一步操作。
如黑斑范围过大，要慎重选择能否继续进行手术，这是由于过多的手术操作会影响患者术后视力的恢复。
如黑斑范围较小，分离操作过程需要仔细，避免透镜或上层角膜组织破碎。避免黑斑的出现要注意选用合适的能量和保证基质的透明,因此筛选患者时要注意，此外术前结膜囊清洁也很重要，吸盘吸附之前需擦去眼表脂质和泪水，避免影响激光的能量分布。本例患者角膜上皮水肿以及缺失可能与术前消毒时消毒液进眼相关。
ICL植入术后规范化管理
浙江大学附属第一医院
沈晔教授
沈晔教授指出，做好ICL，必须充分理解并且灵活掌握力的三要素：力的大小、力的方向以及力的作用点。装载ICL时，力的大小和方向掌握得当，可以将ICL直接推入虹膜后方，无需粘弹剂也无需移动晶体方向。但在进行手术学习初期时，还需要粘弹剂进行辅助。
此外，ICL植入术后规范化管理也是手术安全的关键。术后规范化管理三要素：抗感染、抗炎以及干眼的防治。沈晔教授强调，预防感染非常重要，建议使用广谱的三代喹诺酮类药物，例如左氧氟沙星：抗炎可以使用低浓度的氟米龙滴眼液，对眼压影响小，是较安全的眼用激素之一；对于术后干眼的防治，沈晔教授强调，地夸磷索钠滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液，患者获益更多。
SMILE常见并发症及其预防和处理
首都医科大学附属北京同仁医院
齐颖教授
一、SMILE常见的术中并发症及其防治：
不透明气泡（OBL）：锥镜压迫角膜形成的水印面积过大或过小都会引起OBL产生，激光能量过高也会导致OBL形成。OBL不是很严重的并发症，一般情况只要小心缓慢地分离都可以分开，切忌动作快而粗暴，否则容易引起分破，增加手术难度和部分透镜组织残留可能；
术中眼球上转并抬下颌导致负压失吸：根据失吸时激光扫描的时间决定放弃手术、改术式还是重新对位后再次手术。如果激光扫描已经结束，但患者过度紧张或术者经验有限，未能取出透镜，择期最好选择circle程序或表层手术；
透镜分离不完整：保持手术室合适的温、湿度；选择合适的屈光度和激光能量；保持角膜表面的清洁；做好术前宣教；分离透镜时动作不能太快，分离器始终在一个层面；
直接分离到下层：分离器尽量向上抬，先分离上层一小部分，趁气泡消失前将下层分开一点，然后将上层完全分离，再分离下层；
切口撕裂或角膜帽穿透：初学者可先选择较大切口（4 mm），嘱患者眼球不要动，用镊子固定眼球，分离器尽量轻轻下压，不要向上抬。
二、SMILE常见的术后并发症及其防治：
欠矫和过矫：显然和散瞳验光结果出入较大的患者要反复检查或适当增加矫正的度数。经过一段时间的摸索，制订出自己的Nomogram，不要过多地增加或减少矫正度数，严重者可考虑二次手术；
散光：认真筛查患者，影响视力严重者可考虑行角膜地形图引导的二次矫正手术；
角膜上皮内生或植入：分离时一定要小心，不要造成帽的损伤，层间没有异物时尽量不要冲洗。出现情况时不严重者可不处理，或者从微切口进入进行冲洗或刮除；
排异反应：尽量同体透镜植入，加大激素用量。出现情况时反应轻微者用药物治疗，严重者取出或更换透镜；
感染：术前三天一定要点消炎药水；术前一定要彻底清洁眼周和结膜囊；发现眼部充血和有分泌物者一定要延期手术；术前要除外全身性疾病（结核、自身免疫性疾病）；
干眼：提前摘掉隐形眼镜（至少摘掉两周以上才能做手术）；术前术后使用人工泪液，严重者也可以同时使用地夸磷索钠滴眼液，其可促进黏蛋白和水液的分泌。一项随机、多中心、双盲研究显示地夸磷索钠滴眼液提高干眼患者泪液分泌量可达39.2%。严重干眼患者联合使用3%玻璃酸钠滴眼液和地夸磷索钠滴眼液，可以缓解眼干症状，稳定泪膜，提高视觉质量。
ICL手术开展基本条件
华西医院
邓应平教授
准分子激光以及飞秒激光屈光性角膜手术对于中低度近视的矫正效果良好、稳定，但对于超高度近视患者来说其治疗具有相当的局限性。而有ICL手术矫正超高度近视可以克服以上不足，且适应范围更广。随着手术技术的不断进步、后房型人工晶状体材料和制作工艺的不断发展，中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体(Implantable Collamer Lens V4c，ICL V4c)植入术突破了角膜屈光手术对角膜厚度的局限性，在矫正高度近视上更具有优势。
邓教授从分析角膜屈光手术医生进行眼内屈光手术前所面临的问题起头，详细阐述了开展ICL手术需要的基本条件，以及ICL术前、术中和术后的关键环节。开展ICL手术需要的基本条件：
1.娴熟的显微手术操作技术
2.严格内眼手术无菌观念
3.有白内障手术基础
4.有角膜屈光手术的基础
5.接受专门的眼内晶体手术培训——装填晶体、动物实验
邓教授指出ICL预装和贴膜是ICL手术的关键技术，但ICL预装常常被忽视，造成人工晶体折叠、翻转、破损等后果，所以诸如形态、气泡和棉签这些细节往往决定成败，在操作过程当中应当细致谨慎对待。
后记
随着先进设备的应用，医生手术技巧提高，以及行业规范化管理，我国屈光手术治疗逐年提高，并发症随之减少，在重视手术安全性、有效性的基础上，更进一步关注手术细节、个性化手术方式选择和设备特殊功能的准确应用，使得患者术后视觉质量更进一步提高，角膜生物力学的安全性进一步获得保障状。
参考文献
[1]李莹.多元化屈光手术的设计与抉择[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2016,18(12):705-708. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2016.12.001.
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.