如今，屈光手术已经进入多元化的时代。越来越先进的手术设备和材料、越来越娴熟求精的手术技巧、广为大众所接受，这已是毫无置疑的屈光手术现状。为了更好地提高角膜屈光手术和眼内有晶状体眼人工晶体植入屈光手术的规范性和安全性，本期参天刀客力邀我国著名屈光手术大咖，首都医科大学附属北京同仁医院张丰菊教授、北京大学第三医院陈跃国教授以及浙江大学医学院附属第一医院沈晔教授，共谈屈光手术的围手术期规范与注意事项，旨在提高广大眼科医生对SMILE手术和ICL手术的认识与理解。
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飞秒激光扫描“黑斑”
——北京大学第三医院陈跃国教授
近视发病率的增加在世界各地已成为一个主要的公共卫生问题。SMILE手术用于矫正近视及散光，具有良好的安全性，相比于FS-LASIK，SMILE手术更微创，对眼表环境结构及功能干扰小，生物力学稳定性佳，患者的视觉质量及满意度相对更高。但由于SMILE术中没有主动跟踪系统，扫描中心的确定依赖于患者良好的注视与术者的技巧，透镜的分离与取出也需要一定的角膜显微手术操作技巧，因此SMILE手术的学习曲线相对较长。
SMILE手术中获得理想的扫描光斑，可降低透镜分离的难度，减轻术后角膜层间细胞反应。陈跃国教授今天与我们分享的病例是一位SMILE术中出现黑斑患者的处理经验。患者在常规进行激光扫描透镜制作时，角膜下半部分出现大片黑斑，裂隙灯以及前节OCT显示相应部位角膜上皮缺失以及角膜下半部透镜未制作完成，给予暂停手术，配戴角膜绷带镜，5天后角膜上皮愈合，择期行LASEK，术后第一天UCVA1.0，术后第五天摘绷带镜，轻度丝状角膜炎，视力0.5，给与0.3%玻璃酸钠点眼，术后12天，视力0.8，术后3个月角膜清亮，视力1.0。
SMILE术中黑斑的形成主要是因为角膜上皮水肿等原因导致激光能量分布不均匀、穿透不良所致。黑斑部位的透镜分离困难，出现黑斑后，需要根据其范围来选择下一步操作。
如黑斑范围过大，要慎重选择能否继续进行手术，这是由于过多的手术操作会影响患者术后视力的恢复。
如黑斑范围较小，分离操作过程需要仔细，避免透镜或上层角膜组织破碎。避免黑斑的出现要注意选用合适的能量和保证基质的透明,因此筛选患者时要注意，此外术前结膜囊清洁也很重要，吸盘吸附之前需擦去眼表脂质和泪水，避免影响激光的能量分布。本例患者角膜上皮水肿以及缺失可能与术前消毒时消毒液进眼相关。
理解力的三要素，做好做精ICL
——浙江大学附属第一医院沈晔教授
准分子激光以及飞秒激光屈光性角膜手术对于中低度近视的矫正效果良好、稳定，但对于超高度近视患者来说其治疗具有相当的局限性。而有ICL手术矫正超高度近视可以克服以上不足，且适应范围更广。随着手术技术的不断进步、后房型人工晶状体材料和制作工艺的不断发展，中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体(implantablecollamerlensV4c,ICLV4c)植入术突破了角膜屈光手术对角膜厚度的局限性，在矫正高度近视上更具有优势。
沈晔教授强调，ICL矫正屈光不正眼内屈光手术，眼组织不能损伤，安全性第一。ICL手术植入常规步骤：
（1）安装ICL；
（2）透明角膜隧道切口；
（3）前房注入适量的粘弹剂；
（4）推注ICL进入前房，确保顺利展开；
（5）将ICL四袢拨入后房；
（6）冲洗粘弹剂；
（7）水密切口。
做好ICL，必须充分理解并且灵活掌握力的三要素：力的大小、力的方向以及力的作用点。装载ICL时，力的大小和方向掌握得当，可以将ICL直接推入虹膜后方，无需粘弹剂也无需移动晶体方向。但在进行手术学习初期时，还需要粘弹剂进行辅助。
ICL植入术后规范化管理也是手术安全的关键。术后规范化管理三要素：抗感染、抗炎以及干眼的防治。沈晔教授指出，预防感染非常重要，建议使用广谱的三代喹诺酮类药物，例如左氧氟沙星：抗炎可以使用低浓度的氟米龙滴眼液，对眼压影响小，是较安全的眼用激素之一；对于术后干眼的防治，沈晔教授强调，地夸磷索钠滴眼液联合玻璃酸钠滴眼液，患者获益更多。
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问答环节
Q1、如何进行近视屈光矫正手术方式的选择？
陈跃国教授：面对多元化的手术方式，如何个性化地选择手术方式是当前备受关注的焦点问题。角膜屈光手术是减法，晶体屈光手术是加法，ICL手术的发展很好地填补了角膜屈光手术的空白，尤其是超高度近视患者。具体的手术选择，需要根据患者眼部的条件与患者自己对手术的理解，全方位考虑为患者个性化选择更适合的术式。
张丰菊教授：选择原则是获得良好视力矫正的同时，确保患者眼部组织和生理功能的良好与安全。这就需要多角度、综合分析术前各种眼科检查以及患者个人的特点与意愿，来进行术式的选择。
Q2、ICL术中粘弹剂冲洗的要领和技巧？
沈晔教授：ICL术中冲洗粘弹剂是为了防止术后粘弹剂残留引起的眼压升高，操作要领是将晶体后方（后房）的粘弹剂清除干净，冲洗的时候切口的两侧对称冲洗。保证足够的耐心，将粘弹剂冲洗干净。
Q3、谈谈SMILE手术体会心得？
陈跃国教授：细节决定成败，每一步都非常重要，包括护士的消毒，患者的紧张心情等等都有可能是手术成败的关键。在手术过程中，能量的大小、角膜的对位、以及透镜的剥离都是手术的关键，操作需要非常轻柔，注重细节每一步，保障术后更佳视觉质量。
总结
随着先进设备的应用，行业规范化的管理，我国屈光手术的质与量逐年提高，并发症越来越少。张丰菊教授指出，在重视手术安全性、有效性的基础上，更进一步关注手术细节、个性化手术方式选择，保障患者术后视觉质量的同时，维持眼部组织的完整性以及功能的完好性。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.