国际眼科时讯

重视眼球形态与眼轴——魏文斌教授谈病理性近视

2020-11-30 15:25:00
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编者按：近视已成为全球性的公共卫生问题，其中病理性近视更是危害视力健康的主要眼病。11月20日，2020 CCOS大会在厦门拉开帷幕，一年一度的眼科盛宴，近视必然是要探讨的重要议题。来自首都医科大学附属北京同仁医院的魏文斌教授在大会上做了关于病理性近视的演讲，内容涉及病理性近视的流行病学、主要特征、关键影响因素及其治疗策略，重点突出眼球形态与眼轴和病理性近视的相关性。内容全面且证据充分，精彩不容错过！

世界难题，国之大计——近视与病理性近视

魏教授表示，近视已成为全球性的公共卫生问题。目前近视人数约占全球人口的22.9%，其中高度近视者 (屈光度> -6.00D)约占11.8%。近视的患病率正逐年升高，尤其是东亚人群。据估计，至2050年全球预计将有50%的人口患有近视，而我国青少年的近视患病率可能将达到80%以上！

近视分为单纯性近视和病理性近视：单纯性近视的屈光度通常在-6.00 D 以内，随着年龄增长而趋于稳定，不伴有眼底病变；病理性近视患者的眼轴明显延长(> 26.5 mm)，屈光度多在-8.00 D以上，并伴有眼底病理性改变，严重者可致盲。病理性近视是亚洲前三位致盲眼病，我国是病理性近视的高发区，北京眼病研究数据表明，我国病理性近视的患病率约为3%，已成为仅次于白内障的第二位致盲性眼病，同时也是人群中第二常见的引起低视力的病因。

病理性近视的主要特征——眼底改变和后巩膜葡萄肿

病理性近视的眼底改变包括：弥漫性萎缩、斑片状萎缩、黄斑萎缩、漆裂纹、脉络膜新生血管和Fuchs斑等，如下图所示：

OCT形态学研究展现了病理性近视黄斑处的细微改变。近视性黄斑病变患病率约为1.71±0.16%，主要包括黄斑劈裂(0.8±0.1%)、不全玻璃体后脱离 (0.7±0.1%)、光感受器层内外层劈裂 (0.6±0.1%)、视网膜前膜(0.6±0.1%)、黄斑区Bruch膜断裂(0.3±0.1%)、视网膜色素上皮层集聚(0.2±0.1%)、玻璃体-黄斑中心凹粘附(0.2±0.1%)、黄斑裂孔(0.1±0.1%)等，其中黄斑劈裂最常见。

魏教授强调，病理性近视的患者眼球形态也发生改变，并且眼球变形和后巩膜葡萄肿是病理性近视最重要的特征，也是导致患者视力损伤的主要原因。

后巩膜葡萄肿的发生机制得到部分阐明：动物实验证实，近视化的过程主要是眼球矢状径的延长 (尤其是赤道后部)，而水平径和垂直径无明显改变。后巩膜葡萄肿中突出的眼球壁的曲率半径(r2)小于周围眼球壁的曲率半径(r1)。并且在后葡萄肿区域内，所有的视网膜感觉层、视网膜色素上皮层、脉络膜和视盘被拉伸并引起机械损伤。

国际上根据后巩膜葡萄肿的位置将其分为6型。I型：宽型，黄斑区后巩膜葡萄肿；II型：窄型，黄斑区后巩膜葡萄肿；III型：视盘周围后巩膜葡萄肿；IV型：鼻侧后巩膜葡萄肿；V型：下方后巩膜葡萄肿；VI型：其他类型。

魏教授团队利用高分辨核磁三维重建眼球形态，将后巩膜葡萄肿的形态分为4类：球形(全眼球扩张，12.10%) 、锥形(轴向锥形扩张，12.90%) 、碗形(局部膨出，62.10%)、柱形(轴向宽口径扩张，12.90%)。

病理性近视的关键影响因素——眼轴长度

魏教授分析了病理性近视眼底改变的相关因素，发现眼轴长度为重中之重。

病理性近视进展与眼轴：北京眼病研究记录了病理性近视患者眼底10年进展，发现眼轴越长者，病理性近视的眼底改变进展越快。

豹纹样眼底与眼轴——北京眼病研究将6789只眼的豹纹样眼底分为4级，并发现眼轴越长，豹纹样眼底的分级一般越高。

病理性近视并发症与眼轴——眼轴越长，发生近视性视网膜劈裂、黄斑裂孔、视网膜脱离等并发症的风险越高。

中心凹下脉络膜厚度与眼轴——魏教授团队测量了3233人的中心凹下脉络膜厚度(SFCT) 为253.8 μm，眼轴每增加1mm，SFCT平均降低44.7 μm 。

视网膜血流密度与眼轴——应用OCTA，发现病理性近视眼黄斑区及视盘旁视网膜血流密度均低于高度近视组和正视眼组。

玻璃体腔容积与眼轴——病理性近视患者玻璃体腔容积明显扩大，且与眼轴呈线性相关。魏教授团队利用核磁三维重建技术构建了病理性近视玻璃体腔容积的计算模型：玻璃体腔容积(mm3) = 546.27 x 眼轴长度(mm) - 6977.12。

Bruch膜与眼轴——此外，魏教授还发现，随着眼轴延长，RPE细胞密度线性降低，而Bruch膜厚度无明显改变，提示Bruch膜参与了近视的形成。基于上述现象，提出近视新机制——Bruch膜假说。

病理性近视的治疗策略——从临床应用到基础研究

魏教授指出，目前针对病理性近视的治疗包括后巩膜加固术、胶原交联术、生长因子抑制剂。

后巩膜加固术又称巩膜兜带术，是通过植入加固材料，加强病理性近视眼后部薄弱的巩膜，从而控制眼轴延长。Slezakova、Ward以及北京同仁医院的研究均显示，后巩膜加固术的临床疗效得到肯定。魏教授指出，目前对后巩膜加固术适应证尚缺乏统一标准。北京同仁医院制定的适应证为：

①≥24岁，屈光度>-9.0D，眼轴>26mm，连续三年每年进展>0.5D；

②<24岁，屈光度>-9.0D，眼轴>26mm，连续三年每年进展>1.0D；

③高度近视伴后巩膜葡萄肿；

④高度近视伴有严重眼底病变。

另外，后巩膜加固联合玻璃体切除术用于治疗高度近视黄斑劈裂、黄斑裂孔等眼底病变，比单纯玻璃体切除能获得更好的解剖复位和术后视力。

巩膜胶原交联通过加强胶原纤维的机械强度，从而阻止近视的发展。目前最常用的交联方法为核黄素-紫外线胶原交联。其作用机制为：核黄素作为光敏剂在紫外线A的作用下，产生光化学反应，诱导巩膜胶原交联，提高巩膜胶原纤维的生物力学强度，从而阻止巩膜扩张。通常交联的部位为赤道部巩膜。在体实验结果表明，巩膜胶原交联能有效延缓离焦性近视豚鼠的眼轴延长，并维持巩膜形态和胶原结构，其安全性也在恒河猴上得到了验证。