编者按：据国际糖尿病联盟（IDF）的最新报告，2019年全球约有4.63亿成人糖尿病患者，而我国的糖尿病人群高居世界第一，达1.14亿！研究表明，全球约30%的糖尿病患者患有视网膜病变，而糖尿病视网膜病变（DR）患者中又有约30%患者患有糖尿病黄斑水肿（DME），且3%-7%的DR眼最终会发展至严重增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），引起视力减退和丧失，形式十分严峻！目前针对DR的干预手段主要包括：药物治疗，不同形式的视网膜激光治疗以及手术治疗等。其中，手术治疗是PDR的主要干预手段。天津医科大学眼科医院李筱荣教授在PDR手术的多模式治疗方面有着丰富的经验，此次李教授分别从玻切术（PPV）前联合抗VEGF的意义、PPV术毕注药及术后何时需要补充抗VEGF治疗、抗VEGF与牵拉性视网膜脱离（TRD），及手术治疗DME四方面详细介绍了该团队长期通过手术干预进行PDR治疗的技巧和临床应用，以飨广大眼底病同道。
PPV术前联合抗VEGF的意义
玻璃体腔注射抗VEGF药物可以抑制新生血管形成，减轻视网膜水肿，因而可作为手术治疗的辅助手段。辅助性玻璃体腔注射抗VEGF药物可以在术前或术毕进行。在PPV术前行玻璃体腔注射抗VEGF药物可易化手术剥膜，减少术中出血，缩短手术时间和减少术后早期再出血。
1.分清增殖膜的活膜和死膜
增殖膜的活膜是指增殖膜上有新生血管、术中易出血有活力的新生血管膜，而死膜指新生血管已经退化了无增殖能力的纤维膜；混合膜则是指以死膜为主或以活膜为主的增殖膜。PPV术前联合抗VEGF主要针对的是活膜，术前抗VEGF治疗有助于消除增殖膜上的新生血管，有利于术中尽可能彻底清除增殖膜。
2.PPV术前3-7天是抗VEGF治疗的最佳时机
PPV术前抗VEGF的最佳注射时机是术前3-7天。若玻璃体腔注药与PPV手术时间间隔过短，抗VEGF药物可能尚未起到使新生血管退化的作用；而玻璃体腔注药与手术时间间隔过长，由于注射后纤维增殖膜收缩，可能会加重牵拉性视网膜脱离（TRD）的风险。
有Meta分析表明：复杂性PDR患者PPV术前联合抗VEGF药物眼内注射，可使手术更易进行，能减少术中出血、眼内电凝使用和手术持续时间，减少医源性视网膜裂孔和减少硅油等眼内填充物的使用。
何种情况下，PPV术毕或术后需补充抗VEGF？
PPV术后补充抗VEGF治疗主要针对玻切术后常见的并发症，如玻璃体积血或新生血管性青光眼等。抗VEGF作为PPV手术的有效辅助治疗手段，适用于新生血管膜已退行或纤维增殖为主的患者，防止术后再出血以及DME的患者。由于此类增殖膜为死膜，术前一般不考虑注射抗VEGF药物，必要时在PPV术毕注射；在PPV术中，增殖膜可不必彻底清除，主要以解除牵拉为主，清除困难时可切成孤立膜岛。
抗VEGF治疗与TRD
抗VEGF治疗会不会增加TRD风险是眼底病医生对PPV患者行抗VEGF治疗所担心的一个问题。2019年在Protocol系列研究的基础上，汇总分析了 Protocol I、J、N、S和T研究中的轻度、中度、高风险及进展期PDR 833只眼，其中抗VEGF 487只眼、对照组（激光光凝、假手术或玻璃体内BSS）396只眼。结果表明：在患者接受治疗的1年内，anti-VEGF组及对照组TRD的累计发生率分别为4.8%和6.8%，未接受anti-VEGF治疗的患者TRD的发生率反而更高；患者TRD的发生率均随着PDR进程的加重而升高，这一趋势无论在打针组还是在对照组近乎一致。
手术治疗视网膜积液
一项回顾性多中心研究——VITAL研究评估PPV+ILM剥除术作为未经治疗DME的一线治疗方式。该研究纳入患者视网膜厚度＞250μm，OCT上可见视网膜内或视网膜下液体（SRF），在诊断为DME后的12个月内行PPV联合内界膜剥离术，术后随访24个月。研究结果显示：PPV术后24个月，DME患者的功能和解剖结构有显著改善，且不需要额外的治疗。
一项通过在术中OCT引导下治疗顽固性糖尿病黄斑囊样水肿。该研究回顾性分析了20例DR难治性囊样黄斑水肿（CME）的病例，所有患者均接受25或27G的PPV，术中玻璃体内注射TA以观察玻璃体后皮质，并行黄斑前膜（ERM）及内界膜（ILM）剥离。之后使用27G针将囊样水肿垂直切割，同时在另一个水平切口使用50-100μL平衡盐溶液（BSS）冲洗囊腔，使CME得到缓解。该研究表明，术后1、6个月平均中央视网膜厚度、中心最小黄斑厚度以及黄斑体积均有明显改善(P＜0.01)，术后6个月BCVA明显改善(P＜0.01)。所有患者均未出现术中或术后并发症。因此，术中OCT引导下囊腔切开，可改善顽固性糖尿病CME。
李筱荣教授分析，手术治疗改善视网膜积液的可能原因有如下几点：
◆玻璃体切除术后玻璃体VEGF浓度下降；
◆切除玻璃体后，VEGF等促炎细胞因子在黄斑外的扩散也得到改善；
◆糖尿病人玻璃体中晚期糖基化终末产物的积累会导致后玻璃体和内界膜的结构改变增加粘连；
◆去除玻璃体还可以降低DME促进因子(如AGEs和ICAM-1) 在玻璃体中的累积；
◆玻璃体切除术后可能改善血流，增加内视网膜的供氧，从而改善视网膜缺血。
最后，李筱荣教授分享了一例术中联合38G注射BSS治疗难治性黄斑水肿的特殊病例，术前情况如下图所示：
术后半个多月后，OCT显示黄斑水肿有明显吸收。
总 结
◆抗VEGF可作为PPV手术的有效辅助治疗手段。
◆抗VEGF治疗不会增加TRD风险，但需注意抗VEGF和玻璃体切除术的间隔时间，玻璃体出血情况和患者年龄。
◆手术治疗可改善视网膜积液。
◆38G视网膜下注射BSS或可成为治疗难治性黄斑水肿的有效手段。
专家简介
李筱荣
天津医科大学眼科医院院长、眼视光学院院长、眼科研究所所长。政府特殊津贴专家、教授、医学博士、博士生导师。天津市劳动模范、天津市优秀共产党员、天津医科大学跨世纪人才。中华医学会眼科学分会专家会员，中华医学会眼科学分会眼底病学组委员，天津市医学会眼科学分会副主任委员，中国医师协会眼科医师分会常务委员，新加坡眼科研究所高级临床科学家。
主持国家自然科学基金5项，省部级课题6项。在国内外顶级杂志发表专业论文290余篇，包括SCI文章77篇，在眼科学基础研究最高影响因子杂志IOVS作为通讯作者发表三篇论文。获国际奖项（防盲治盲方面）2次、中华医学科技奖三等奖1项、天津市科技进步二等奖1项、三等奖2项、天津市自然科学奖三等奖1项，2015年荣获全国眼底病十大进展之一。国家级专利8项。主编、副主编、参编专著27部，2016年作为主编编写国家卫计委“十三五”本科规划教材《眼病学》。自1998年至今，共指导硕士研究生96人，博士研究生54人，博士后2名，目前均已顺利出站。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.