随着经济高速发展和科技的不断进步，眼科领域的诊疗技术有了突飞猛进的发展，眼科手术的目的已不仅限于为患者提供良好的视力，让患者获得更优的视觉质量，进而拥有更高的生活质量才是眼科医生现在的追求所在。眼科是大外科的一个分支，要完成更高质量的手术，医生不仅需要充实理论知识，还需要经常与眼科同道交流实战心得。参天眼科学院主办的“参天刀客”就是这样一个致力于为眼科医生提供实战经验交流机会的学术平台，本期“参天刀客”的主题依旧覆盖角膜手术、屈光手术、白内障手术和青光眼手术等多个领域，特邀厦门大学眼科研究所刘祖国教授担任主席，厦门大学附属厦门眼科中心张广斌教授、吴护平教授、王玉宏教授，以及温州医科大学附属眼视光医院潘伟华教授、陈世豪教授在会上分别就各自专业领域内一些眼科医生普遍关注的问题进行了深入探讨，令线上线下的参会者受益匪浅，为广大眼科同道拓宽了诊疗思路。
白内障围手术期用药经验分享
厦门大学附属厦门眼科中心
张广斌教授
张广斌教授分享了他在白内障围手术期管理方面的经验和体会，如今白内障手术已从复明手术转变为屈光手术，新设备和功能性人工晶状体（IOL）的出现为白内障手术提供了更多选择。但现在医生发现有些患者明明术后视力很好，算是医生眼中很成功的案例，可是患者本人却没有和医生一样的感知，并不觉得视物变清晰或是视物变得更舒服。究其原因，可能是因为患者的眼部本来就存在各种问题，干眼就是影响白内障术后视觉质量的一个重要因素（图1）。
图1. 干眼导致患者视觉质量下降
正因如此，在白内障手术的术前规划流程中，除了术前沟通、生物测量、IOL优选和IOL度数计算等环节需要关注外，眼表评估也是非常重要的一环，该环节旨在了解患者术前是否存在干眼并可进行干预治疗，以此保证患者术后的视觉质量。随后张教授分享了三例病例的治疗过程，患者或睑板腺有问题，或是中年LASIK术后患者，或是RK术后进行LASIK手术的患者，张教授强调在这些患者进行白内障手术的术前、术中和术后都应关注眼表情况，使用缓解干眼的药物呵护眼表。
3%地夸磷索钠滴眼液就是治疗干眼的一种很好的选择，无论在OSDI评分（图2）、术后泪膜破裂时间（图3）还是染色评分（图4）方面都优于玻璃酸钠，应用于白内障围手术期可改善患者干眼的主观症状及客观指标，同时可促进术后干眼患者视觉质量的提高。
图2. OSDI评分对比
图3. 泪膜破裂时间对比
图4. 染色评分对比
LPI适应证的把控及术后管理
温州医科大学附属眼视光医院
潘伟华教授
激光周边虹膜切除术（LPI）是治疗原发性闭角型青光眼（PACG）和原发性房角关闭的重要方法，潘教授首先就LPI适应证的把控分享了见解：
一眼急性发作，另一眼可行LPI；
房角镜检查静态下≥270N3/N4，经暗室俯卧诱发试验（+），可行LPI；
患者有家族史或规避医疗纠纷可行LPI；
患者依从性差，为免因其不能及时就诊而导致病情恶化，可行LPI；
充分告知患者青光眼急性大发作的危害性，一旦有情况及时就诊。
潘教授还指出了进行LPI时应注意的事宜，应关注激光孔的选择部位、选择虹膜薄弱的部位行LPI、激光不宜过大也不宜过小、应密切关注并发症。除此以外，潘教授也谈到了ALPI（图5-6）以及透明晶状体摘除适应证（图7）方面的临床经验。
图5. ALPI治疗APACC的疗效与安全性
图6. ALPI治疗高褶虹膜综合征远期成功率
图7. 透明晶状体处理经验
手术源性角巩膜融解的处理
厦门大学附属厦门眼科中心
吴护平教授
手术源性角巩膜融解在临床上很常见，严重者甚至会失明。吴护平教授通过具体病例详细讲解了胬肉相关角巩膜融解、青光眼手术相关角巩膜融解，以及白内障手术相关角巩膜融解的发生原因和处理方法，其中重点介绍了胬肉相关角巩膜融解的相关内容。
胬肉手术致角巩膜融解的原因包括手术本身的问题（术式选择不当、手术操作失误、熟练度不足）、患者有隐匿的基础疾病、术源性干眼（术前中重度干眼、术后黏蛋白破坏等）、术后处理或用药不当。由此可见翼状胬肉围手术期合理用药非常重要，除了抗菌药物、抗炎药物、抗代谢药物以外，人工泪液的使用也十分关键。
《我国翼状胬肉围手术期用药专家共识》（2017年）明确提及术后人工泪液的使用，这进一步说明，胬肉患者在术后数月内几乎均存在干眼（图8）。而翼状胬肉术后的干眼多为混合型，考虑人工泪液的选择时，应在稳定泪膜的基础上，选用兼具角膜上皮修复、促进杯状细胞分泌、改善泪液分泌等功能的人工泪液，或含脂质成分的人工泪液，3%地夸磷索钠滴眼液就是一个不错的选择。
图8. 翼状胬肉围手术期用药
SMART全激光手术治疗高度近视的临床疗效
温州医科大学附属眼视光医院
陈世豪教授
如今角膜屈光手术已经全面进入激光时代，通过准分子和飞秒两种设备可以产生三种不同的手术组合。SMART手术是非接触、无瓣、最少组织切削的个性化手术，准分子激光轻柔消融角膜上皮、前弹力层和部分基质，全自动一步完成屈光矫正，术后角膜上皮完全愈合，不留切痕。陈世豪认为SMART手术治疗高度近视具有优秀的安全性、有效性和稳定性：
手术进一步改善了表层手术后早期的患者体验，特别是在手术后半小时、一个小时视力的恢复方面改善效果明显；
SMART手术在术后早期（1月）haze发生程度更轻；
SMART手术可以更好地控制术后高阶像差的变化。
为保证手术质量，SMART手术围手术期的用药也不能忽视（图9），不管是LASIK手术、SMART手术还是SMILE手术，术后患者角膜神经损伤、微环境损伤和形态改变都会导致不同程度的干眼症状的出现，使用3%地夸磷索钠滴眼液可以改善患者的眼部舒适度。
图9. SMART手术围手术期处理
青光眼术后眼部参数的改变及其影响
厦门大学附属厦门眼科中心
王玉宏教授
王玉宏教授首先抛出问题，青光眼患者的神经一旦损伤就无法修复，那么为何有些患者进行青光眼手术后会出现视力下降或视力提高的不同情况呢？王教授认为这就是术后屈光状态的改变所造成的结果。
王教授随后列举了小梁切除术后（图10）、引流钉术后、阀门术后、MIGS术后、青白联合术后患者屈光状态的改变，分析了影响屈光参数改变的因素，并分享了自己对于这些问题的处理心得。王教授强调道，现在文献中提供的数据多是基于从前的手术方式得出的，但现在青光眼手术领域已经有了很大发展，多数数据已经不能为现在的临床治疗提供很好的指导作用。每位青光眼医生的手术技巧和方式都有不同，建议医生最好养成积累自己的手术数据资料的习惯，以此指导临床会更有价值。
图10. 小梁切除术后患者屈光状态的改变
刘祖国教授最后总结道，在科技繁荣的今天，如何让眼科手术做得更完美是眼科医生时刻思索的问题，这需要广纳国内外治疗经验，精进手术技巧，同时完善围手术期管理方能做到。“参天刀客”为广大眼科医生提供了一个很好的临床经验交流平台，相信通过对眼科常见问题的不断探讨，国内眼科手术的质量必将得到提升，进而使更多眼病患者获得福音！
2 comments
京公网安备 11010502033360号
条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.