编者按：随着我国人均预期寿命的增长和物质生活水平的提高，糖尿病及其并发症的患病率呈现逐年上升的趋势。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是我国50岁以上人群最常见的眼底血管疾病，正逐渐成为致盲的主要眼病之一[1]。我国眼科学者对攻克糖尿病视网膜病变倾注了极大的努力，有诸多研究进展问世，在此领域取得了优异的成果。近期，山东大学齐鲁医院王红教授团队于眼科杂志International Ophthalmology发表了一篇相关文章[2]，探讨抗VEGF药物联合激光治疗高危增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的疗效，为寻求DR的更佳诊疗策略再添有力循证依据，本文我们便一探究竟。
预后差、致盲率高，如何为PDR患者受巨大威胁的视力“力挽狂澜”？
PDR是DR进展的晚期阶段，既往治疗效果差，致盲率高，对患者的视力危害极大。在我国，由于患者对DR的认识和重视不足，许多DR患者均在病情发展至PDR后才得到确诊并进行治疗，大大增加了诊疗难度，也导致患者难以获得更好的视力预后。近年研究发现，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在DR的发生发展中起着重要作用[3]。因此，如果以VEGF作为靶点，抑制其异常升高，PDR的治疗可能会有所突破。
阿柏西普是一类多靶点抗VEGF药物，视网膜激光光凝（PRP）也是DR的主要治疗方式之一。王红教授团队近期研究采用玻璃体腔注射阿柏西普联合PRP治疗高危PDR，观测其视网膜新生血管活动性、黄斑水肿厚度、后极部硬性渗出、视网膜微动脉瘤数量和最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）等指标，探索两者联合是否可以逆转高危PDR的发展进程[2]。
研究证实，阿柏西普联合PRP治疗高危PDR，疗效显著、逆转病程进展
此项回顾性研究纳入高危PDR患者并分别采用PRP单独治疗（16例32眼）和PRP与阿柏西普玻璃体注药联合治疗（36例40眼，3+PRN方案），观察两组患者治疗前后BCVA、中心凹厚度（central foveal thickness, CFT）、微血管瘤（MA）数量、视网膜新生血管面积、无灌注面积的变化。
结果显示
视网膜新生血管面积
联合治疗减小视网膜新生血管面积。首次阿柏西普注药后或全视网膜光凝半年后，两组患者视网膜新生血管区面积均有显著缩小，差异有统计学意义。联合治疗组视网膜新生血管面积的减少更为显著，也更为迅速。
图1. 联合治疗组视网膜新生血管面积的减少比PRP治疗组更迅速(P＜0.05)
BCVA、CFT、MA
联合治疗逆转视网膜病变进程。在BCVA、CFT、MA方面，PRP组在治疗前后比较均无统计学差异，而联合治疗组患者则出现显著改善。
图2. 联合治疗组患者治疗6个月后BCVA明显提高(P＜0.05)
图3. 联合治疗组患者治疗6个月后CFT明显降低(P＜0.05)
无灌注面积
联合治疗明显缩小无灌注区面积。结果显示联合治疗组有9例患者视网膜无灌注区面积缩小，3例患者无灌注区完全消失，而PRP治疗组无灌注区面积未出现缩小甚至消失的情况。两组比较差异有统计学意义(v2 = 11.5200, P = 0.0032)。
图3. 联合治疗组患者注射阿柏西普一个月后，可见微血管瘤数量明显减少，无灌注区边缘出现再灌注表现
(A为治疗前荧光素眼底血管造影图像，B为治疗1个月后眼底荧光素血管造影图像)
阿柏西普联合PRP：高危PDR的更佳管理策略之选
阿柏西普作为融合蛋白类抗VEGF药物，治疗DME的效果已得到公认，对于联合PRP治疗高危PDR以及是否可逆转PDR的进程方面目前仍缺乏相关研究。本研究治疗后BCVA和CFT均有改善，与既往研究一致。同时发现阿柏西普联合PRP也可改善视网膜灌注状态，减少无灌注区面积，而单纯PRP组的患者并未发生视网膜再灌注。此外，联合治疗组患者硬性渗出的吸收和微血管瘤的减少可能与阿柏西普降低了体液炎性细胞因子水平相关，说明阿柏西普可能通过改善视网膜血管健康促进形态学改善。血管内皮细胞异常变性可能是抗VEGF治疗后DR逆转的原因之一[4]。
此前不久，王红教授团队发表的最新研究[5]成果表明，初始即启动抗VEGF药物注射的NPDR患者，其严重程度能够显著逆转，阿柏西普的初始治疗能够显著改善NPDR患者视力、黄斑中心凹厚度、无灌注区，减少NPDR患者微血管瘤和硬性渗出数目，本研究进一步将结论扩展至高危PDR患者，证明阿柏西普联合PRP较单纯PRP能够更好的改善患者视力和视网膜病变严重程度，为高危PDR患者的治疗和视力的保持开拓了一条新的治疗道路。
专家简介
王红 教授
山东大学齐鲁医院
医学博士，主任医师，教授 ，博士研究生导师
山东大学齐鲁医院知名专家
中国眼微循环学会眼底病学组副主任委员
中国老年医学学会眼科专业委员会委员
中国研究型医院协会糖尿病专业委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会黄斑病学组委员
山东省医学会眼科专业委员会眼底病学组委员
山东省老年医学学会糖尿病眼病专业委员会主任委员
山东老年医学学会会眼科专业委员会副主任委员
山东省激光医学会眼科专业委员会常委
《山东大学眼耳鼻喉学报》编委
从事眼科临床工作20余年，具有丰富的临床经验，尤其擅长眼底病的诊治，在眼底病专业方面有较深的造诣。在眼底荧光血管造影、吲哚菁绿造影、眼部光学相干断层照相技术等眼底病的诊断方面、对眼底病特别是眼底新生血管增殖性眼病的药物和激光治疗达到较高水平，在眼底病抗新生血管治疗方面具有丰富的临床经验。近年来，承担国家及省部级课题十多项，发表SCI及核心A类文章三十余篇。
参考文献
[1] Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, et al. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(2):233-52.
[2]Tao Y, Jiang P, Zhao Y, et al. Retrospective study of aflibercept in combination therapy for high-risk proliferative diabetic retinopathy and diabetic maculopathy. Int Ophthalmol 2021;
[3] Beebe DC, Shui YB, Siegfried CJ, et al. Preserve the (intraocular) environment: the importance of maintaining normal oxygen gradients in the eye. Jpn J Ophthalmol 2014;58(3):225-31.
[4] Khairallah M, Zeghidi H, Ladjimi A, et al. Primary intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic massive macular hard exudates. Retina 2005;25(7):835-9.
[5] Tao Y, Jiang P, Liu M, et al. Intravitreal aflibercept partially reverses severe non-proliferative diabetic retinopathy in treatment-naive patients. J Int Med Res 2021;49(1):300060520985369.
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.