编者按：随着眼科学和现代科技的发展，角膜屈光手术经历了从无到有、从“有刀”到“无刀”，以及越来越精准和个性化的发展过程。2016年，爱尔康的角膜地形图引导手术，即Contoura Vision在中国上市，其优异的术后效果迅速获得了学界的充分肯定，Contoura 手术也由此广泛应用于临床。但是，Contoura 手术研究并未就此止步，新的手术设计方法不断涌现。作为目前最新从国外引入的一种方法，Phorcides法究竟有什么独到之处 其在设计理念和应用上与国内的ZZ法有什么区别 临床医生又该如何运用 就此我们摘录了北京大学第三医院陈跃国教授、杭州明视康眼科医院郑历教授、西安交通大学第一附属医院米生健教授在圆桌讨论会上的观点碰撞，从临床实践出发，探索Contoura 手术的未来之路。
Contoura 手术：算法更新与日俱进，如何选择
陈跃国教授 北京大学第三医院
早期的角膜屈光手术设计方案虽然能够达到很好的视力目标，但术后视觉质量却不尽如人意；而Contoura 手术在角膜地形图引导下使用准分子激光精细打磨角膜基质，可以提高术后视觉质量，达到更好的术后效果。Contoura 从最初的以显然验光为依据进行手术设计的FDA法，到TMR法、修正TMR法、ZZ法以及最新的Phorcides法，Contoura 手术的算法更新可谓日新月异。手术者应当在充分了解每种算法的基础上，结合患者眼部情况进行选择，制定个性化手术方案。
郑历教授 杭州明视康眼科医院
常规的FDA法对临床验光和地形图散光的大小和轴向差异有所限制。临床实践中发现，相当一部分患者这种差异较大，不符合FDA法的适应证；然而这部分患者其实角膜高阶像差更高，更需要角膜地形图引导手术来治疗。基于这样的困惑，2018年，ZZ矢量法应运而生。众所周知，角膜地形图引导的角膜屈光手术最大的特点，在于需要纳入修正高阶像差对原本球镜/柱镜验光结果的影响。ZZ法可以计算修正高阶像差对原有散光的影响，在此基础上对角膜屈光手术方案进行补偿，其优势非常明显：首先它扩大了Contoura 的适应症，并且准确、便捷、快速，能够适应较大手术量的需求。ZZ法于今年获得了我国国家知识产权局颁发的发明专利证书，除了中国眼科医生外，全世界有二十多个国家的眼科医生都访问过ZZ法的计算网站。
米生健教授 西安交通大学第一附属医院
郑历院长的ZZ法临床上应用起来非常快捷和简便，但医生在使用时仍需认真分析显然验光散光的来源。Phorcides法源自美国，应用成品化软件进行基于角膜地形图的数据分析，其独有的微积分精密测算同时考虑到角膜前表面不规则、角膜后表面散光及眼内散光对显然验光的影响，形成一个散光的矢量分析。目前已经在国外取得了有力的临床结果。但是，Phorcides法的具体算法是不开放的，因此在一些特殊的病例中，手术者应当有自己的考量。建议在面对模棱两可、拿不定主意的患者时，可以用两种算法（ZZ法和Phorcides）相互验证，指导手术方案设计。
Phorcides法&ZZ法：Contoura 手术创新方案，有何异同
陈跃国教授 北京大学第三医院
正如米生健教授所说，Phorcides法的优势在于提供了判断散光来源的清晰思路。鉴于现有的主要临床证据和经验多来自国外，在临床应用过程中不能完全照抄照搬，需要手术者通过术前检查充分了解患者眼部情况，形成合理预判，在术中和术后随访时与术前预期相互印证，逐渐积累经验，善加利用。
郑历教授 杭州明视康眼科医院
ZZ法和Phorcides算法在大部分患者的计算结果是高度吻合的，主要的差异在于对眼内散光大的患者的计算上。因为ZZ法基于显然验光，同时利用Zernike定量计算出高阶像差对散光的影响，对于眼内散光是全矫的。而Phorcides法的方案会预留一定的眼内散光，且预留散光的比例并不确切，临床推断大约会预留40%眼内散光；而预留这部分散光的理论基于术后晶状体散光会发生改变从而抵消这部分预留的散光。
米生健教授 西安交通大学第一附属医院
确如郑历教授所说，除了对眼内散光处理上的差异外，Phorcides法和ZZ法在理念上其实是殊途同归的——两者都是计算了角膜高阶像差对于散光的影响，只是Phorcides是利用图形去计算，而ZZ法是直接使用Zernike的数值进行计算。从方法学上来看，ZZ法直接使用Zernike数值可能更为直接或准确；在对眼内散光的处理上，也期待ZZ法2.0版本开发时将眼内散光纳入考量，相信这样可以使两种算法结果更为接近，更好地提高手术的有效性和预测性。
Phorcides法改进：临床实践错综复杂，如何完善
陈跃国教授 北京大学第三医院
Phorcides法需要结合Topolyzer角膜地形图数据、Pentacam角膜地形图前后表面的数据，及患者显然验光的球镜、柱镜来获得最终的矫正数值。目前为止，Phorcides法的临床应用确实存在有待完善的地方，期待将来Phorcides法更新版本能够更加贴近临床的使用需求。
郑历教授 杭州明视康眼科医院
首先，鉴于国内外患者年龄的差别、种族的差异，以及不同职业造成的用眼需求的差异等原因，国内临床应用Phorcides法时不可照本宣科，而需要结合患者的个性化特征和需求进行考虑，避免计算误差和过矫等问题，尤其需要注意Nomogram的调整和应用。其次，由于Phorcides法需要的原始数据较多，计算时间相对较长，在手术量大的情况下应用的便捷性不足，尚需进一步完善。再者，由于Phorcides法需要前节分析仪中角膜前后表面散光的数值，而不同的前节分析仪得到的数值可能存在差异，是否可以使用除了Pentacam（Phorcides软件开发基于Pentacam数据）以外的仪器的测量数值也是需要进一步验证的。
米生健教授 西安交通大学第一附属医院
Phorcides法经过几年的临床应用和病例积累，其内部的Nomogram通过大数据的分析和处理已经基本和我们的临床经验一致；但对于大散光（＞3.00D）的患者，由于在美国属于超适应证，并没有太多相关的临床数据，故Phorcides对于这部分患者的Nomogram是不准确的。对于角膜前后表面散光数据取值的问题，其实除了不同仪器测量差异的问题外，还需要考虑取值范围的问题——究竟是取角膜3mm还是5mm范围的数值也是尚需探索的地方。
陈跃国教授 北京大学第三医院
一方面，希望Phorcides法能够实现联机操作，通过局域网获取角膜地形图数据，批量进行数据的传输分析，提高便捷性；另一方面，希望今后开发远视或者二次手术的方案设计功能，针对更为复杂的角膜情况给予相应的技术支持。
术后视觉质量：个性化角膜屈光手术，路在何方
陈跃国教授 北京大学第三医院
Contoura 手术方案的设计是一种艺术，手术者基于丰富的经验和患者实际情况，最终给出个性化的手术方案。无论手术方案如何，首要关注点一定是患者的术后视觉质量。未来希望国内逐步开展Phorcides法应用的术后视觉质量临床研究，根据国内临床证据对Phorcides法加以修正，使其能够更好地适用于中国屈光不正患者。
郑历教授 杭州明视康眼科医院
现有的角膜屈光手术的计算方法都是基于模拟眼进行的，而真实眼睛结构因人而异，与模拟眼存在必然的偏差。期待爱尔康马上要引进的INNOEYES 技术——由于其将角膜前、后表面的散光、全眼的像差、晶体的位置和眼轴长度等都纳入了计算中，INNOEYES 能够更好地解决基于模拟眼计算的偏差，进一步提高个性化程度和精准度。希望新的技术能够带来革命性突破，为患者提供更有保障、更为优越的视觉质量。
米生健教授 西安交通大学第一附属医院
随着对眼部光学结构的进一步了解，发现大部分人全眼规则散光及不规则散光主要来自于角膜前表面，这也是为什么我们从前几年的全眼波前像差引导走向了角膜地形图引导的原因。Contoura 这项技术目前而言是取得术后良好视觉质量的最佳方案；但同时也希望未来有更好的理念和技术，进一步提高个性化程度，给患者带来更好的视觉质量。
陈跃国教授总结
Phorcides法投入临床已有两年，研究表明，患者术后无论是裸眼视力还是最佳矫正视力都得到了改善，其中裸眼视力明显高于常规术式，超过1.2甚至1.5以上的比例大为增加。同时，Phorcides法能够将等值球镜和散光都控制在非常理想的状态，大大提高了精确性。此外，目前关于Phorcides法的研究尚未深入，相信在不久的将来，临床证据将会更加充分，支持角膜屈光手术方案设计更加安全、有效和完善，能够逐渐用于更加复杂和棘手的病例，为患者带来更优越、更可靠的高视觉质量。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.