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国际前沿丨一种治疗高度角膜散光的新术式：针状瞳孔成形术

2021-11-24 16:51:00
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背景导读

“便捷、低成本、仅需高超的缝线技术，针状瞳孔成形术（PPP）这种创新的术式为许多角膜散光患者带来了改变，小孔径光学的创意不仅简单，而且在高度散光的情况下也效果卓然。”

PPP的理念不难理解，小口径瞳孔使光学通路的光线汇聚过程变得简单，而且在高度散光的情况下可减少散光导致的光线散射，具有视觉优势。然而，PPP的手术步骤对于手术医生的操作技巧和经验掌握具有较高的要求，往往需要医生花大量的时间学习和实践。PPP术式的主要创始人、来自Dr.Agarwal’s眼科医院和眼科研究中心的Amar Agarwal教授，及其合作者、来自荷兰创新眼外科研究所的Jack S. Parker教授与大家分享了PPP的操作技巧，帮助大家在较短时间内掌握独立开展手术的能力。

散光的形成与PPP手术的临床应用

散光是指眼在各条子午线的屈光力参差不齐，平行光线进入眼内后不能聚焦于一点。Alpha角（即视轴与光轴之间的距离）和Kappa角（瞳孔轴与视轴之间的距离）与散光的发生有关。光衍射效应也参与散光形成，即当瞳孔直接小于1.5mm时，自然光线弯曲成波形进入眼内。史泰-克劳福德效应(Stiles-Crawford effect，SCE)是光感受器的一种光学特性，它指的是视锥细胞的方向敏感性。此外，散光还与视锥细胞及视杆细胞的作用功能相关。

PPP是近年来治疗严重角膜散光的一种有效方法，其问世，基于多项技术的升级变革。自从 McCannel 教授开创虹膜缝合技术，Siepser教授在其基础上改良创新，国际上有许多学者在这一领域开创了先河。如Ogawa教授带来了环扎术，Ike Ahmed教授创立了McAhmed缝合技术，Priya Narang创新性地发明了四环单结瞳孔成形术，由此为PPP的问世奠定了重要基础。

目前针孔人工晶体在全球许多地方都逐渐普及，但在部分地区还没有获得FDA的批准，考虑到该手术较好的临床效果和患者的实际需求，Amar Agarwal教授发明了一项通过缝合虹膜产生针孔大小的瞳孔，自然重建针孔视觉通路的最新技术。

最早发表的关于该手术技术的研究成果获得了许多眼科专家的关注，由于先前的穿透性角膜移植术或角膜切开术而导致的超过10D甚至20D的不规则散光，给患者的术后视觉恢复带来了巨大影响。相关手术技术的创新研发和应用，让患者的术后视力得到了改善，部分患者获得了高于20/40（0.5）的未矫正视力，具有较好的视觉质量。

此外，PPP手术具有较高的成本效益，手术过程主要使用了已经广泛普及的缝线，手术带来的结构影响很容易逆转，通过激光虹膜缝线无需手术即可完成。这些优势启发医生开始学习PPP，Amar Agarwal教授和Jack S. Parker教授也在国际会议上和杂志文章中陆续分享了学习过程中遇到的一些困难和获得的见解。

PPP的治疗过程与手术技巧

对患者完善相关眼科检查后，通过缝合技术将瞳孔直径调整为1.5mm时，可有效改善聚焦状态，并可提高视网膜的成像质量。治疗过程中利用普尔钦斑（purkinje image），即基于普尔钦斑点的人眼视线方向检测进行评估。手术过程包括人工晶状体悬吊、瞳孔成形术等，并使用瞳孔标记针、玻璃体切除用探针辅助调整理想瞳孔大小等操作。

PPP的手术技巧

1.针孔大小是很重要的。大多数患者的理想宽度是1.5mm（图1a）。再大一点，针孔孔径的优势就会减弱。如果太小，视觉敏感度会受到限制（图1b）。

图1. 将瞳孔控制为直径1.5mm的患者术后裸眼视力达到了20/20（图a）。将瞳孔控制为直径小于1mm的患者术后裸眼视力为20/80（图a）。

2.圆心也很重要，针孔孔径应该围绕虹膜中心形成。偏离中心的针孔大小瞳孔与偏离中心的多焦点人工晶状体对视觉同样有影响，会导致视力下降等并发症（图2）。

图2. 偏离中心的针孔瞳孔（a）和在中心的针状瞳孔（b）。

3.使用两侧包围缝合。瞳孔两侧必须紧密缝合，否则当术前或术中散瞳剂效果消失时，患者可能将经历不对称再扩张(图3)。

图3. 中心定位，大小合适的针状瞳孔。但是该患者只缝合了黄色箭头的一侧。术后，患者经历了不对称的再扩张，导致泪滴状瞳孔的出现，瞳孔直径扩大。为了防止这种情况发生，应该在瞳孔的两侧进行对称的缝合。

4.采用微型钳方便缝合。既往手术方案描述了一种两端缝合技术，一根缝合针穿过远端虹膜，一根26号缝合针穿过近端虹膜，然后将这两根针连接在一起，再一同从眼睛中取出。然而，26号针经常在虹膜近端造成大的针道孔，这对外表美观和视觉功能可能有一定影响（图4a）。因此，建议将26号针替换为25号微型钳，可用于将缝合针从眼内拿出（图4b）。目前，手术专家建议使用的是30号针头，体积更小，对虹膜的创伤也更小。

图4. 图a中患者使用了26号针对接缝合，在虹膜周围可以看到针孔痕迹；图b显示，当使用微型钳代替缝合针时，美观性大大改善。

5.考虑联合超声乳化和人工晶状体植入术。对于需要进行白内障手术的患者来说，手术过程考虑联合超声乳化和人工晶状体植入术，是一个比较好的选择。

小瞳孔患者案例分享

一例小瞳孔患者术前裸眼视力为5/60，最佳矫正视力为6/24（+3.75DS/-9.75DC×97°）；经4通道瞳孔成形术治疗后，术后第4天裸眼视力为6-24，最佳矫正视力提高到6/12（-1.00DS/-1.00DC×90°）。眼前节OCT中可见瞳孔直径明显变大。

小瞳孔高眼压的处理方式

小瞳孔患者还可出现高眼压症状，并引起头痛、恶心等不适。针对这些症状，可使用缩瞳剂对症治疗。缩瞳剂可直接作用于副交感神经节后神经纤维所支配的效果器官，通过缩瞳作用使虹膜向中心拉动，虹膜根部变薄，从而使处于虹膜周围的前房角间隙变大，房水易于进入巩膜静脉窦，进而降低眼压。此外，还可放松悬韧带，调节痉挛。因此临床工作中，应针对患者出现的症状、其发病机理，充分理性分析后，采取正确有效的对症治疗。

未来展望

PPP对眼前段手术的发展和应用是一个重要的补充。基于这个手术，眼科医生第一次能够为无法或不愿意配戴硬性隐形眼镜的严重、不规则、波动散光患者提供一些可行的解决方案。手术过程又快又简单。由于不需要专门的检查或手术设备，它可以轻松地整合到大多数手术操作中。

此外，这种手术很容易被患者接受。因为患者可以直观地了解针状瞳孔带来的视觉改善。对于手术效果有疑虑的患者，医生可以让他们在术前尝试短期外用匹罗卡品，然后询问患者用药后产生的瞳孔缩小是否改善了他们的视力，如果是，他们是否愿意通过手术长期保持这种效果。

PPP具有可预测的手术效果，并且可以很容易地在术前证明，使患者对手术过程有切实的了解和预期。对于没有其他治疗方案选择的患者，该手术方式也是安全、可逆和高效的。经过一段短期的手术学习，该手术方式有望成为常规眼的外科手术。既往应用经验表明，大多数患者术后没有并发症的发生，视觉质量出现很大改善。随着手术技术的不断完善，期待PPP可以取得更大的成功。

来源：

1.https://www.healio.com/news/ophthalmology/20210707/short-learning-curve-results-in-success-with-pinhole-pupilloplasty#:~:text=Pinhole%20pupilloplasty%20%28PPP%29%20was%20recently%20described%20for%20the,where%20the%20FDA%20has%20yet%20to%20approve%20them.

2.https://www.aao.org/clinical-video/pinhole-pupilloplasty

3.APAO2021会议，Amar Agarwal，《Pinhole Pupilloplasty – Technology Without Cost》