编者按：视网膜病变的术前治疗对于糖尿病患者白内障手术的良好结果至关重要。对于患有糖尿病视网膜病变（DR）的白内障患者，详细的知情同意书和围手术期的额外计划可以优化手术结果，并帮助管理患者的期望值。葡萄牙里斯本的Catarina Pedrosa教授强调，白内障手术可能会改善视网膜疾病患者的视力，而DR的存在会影响白内障手术的各个方面，从手术时间到手术技术、使用的人工晶状体（IOL）类型和最终结果，故应重视监测和治疗潜在的视网膜病变。
白内障手术可能会加剧DR患者的视网膜疾病。手术可以破坏血-视网膜屏障和血-水屏障，增强眼内炎症反应，这反过来又增加了视网膜病变进展的风险。而DR会增加术中和术后并发症的风险。此外，由于上皮基底膜和上皮间质相互作用受损，糖尿病患者的眼部手术通常会发生伤口愈合延迟，且出现上皮缺损或反复糜烂的风险较高，也更容易患上干眼。
小瞳孔在糖尿病患者中很常见，并且经常发生在接受过激光光凝术的眼睛中，这使得白内障手术在技术上具有挑战性。瞳孔功能的改变主要是由于自主神经病变，主要影响虹膜扩张器的交感神经支配。常用的散瞳药和抗胆碱能药对患有这种疾病的眼睛效果较差，可能需要添加直接作用的拟交感神经药。
虽然没有直接证据表明糖尿病会影响生物测定的最终结果，但对于患有糖尿病性黄斑水肿的眼睛和充满硅油的眼睛有特殊的考虑。使用扁平超声获得的黄斑囊样水肿（CME）眼轴长度测量值与使用IOLMaster获得的值在统计学和临床上都有显着差异。除了压痕效应外，超声设备测量从角膜顶点到玻璃体视网膜界面的轴向长度，而IOLMaster测量从角膜顶点到视网膜色素上皮的轴向长度，受视网膜增厚的影响较小。
在用硅油治疗的眼睛中，玻璃体基底的残留物和硅油的部分填充会产生光学畸变，使光学生物测量结果不准确，术后只有三分之一的眼睛在屈光目标的1.0D范围内。Pedrosa教授指出，更佳的做法是在注入硅油之前进行生物学测量。如果这不可行，在取出硅油后测量第二只眼睛或再进行生物测量可能是更好的选择。她还建议在这些患者中使用具有大光学直径的凸平面单焦聚甲基丙烯酸甲酯或可折叠疏水性丙烯酸IOL。一般来说，当为黄斑病变患者或进展风险高的患者选择IOL时，疏水性丙烯酸单焦点IOL是最合适的，最好避免使用多焦点镜片，亲水性IOL也是如此，因为它们更容易出现混浊。
由于相对的眼压低和可能存在与小瞳孔相关的前粘连，在玻璃体切除眼中进行超声乳化手术更具挑战性。此外，在这种眼睛中，前房更深且波动，悬韧带也较弱，后囊可能因手术创伤而纤维化或钙化。
玻璃体切除术眼中玻璃体压力的降低使撕囊术更容易进行，并且不太可能发生切囊术。对于晶状体粘附在囊膜上的眼睛，可能需要进行黏膜分离术，在冲洗抽吸后，可以使用套管小心地释放和抽吸剩余的皮质材料，避免囊膜破裂。使用低流量参数将通过减少前房的波动来减少悬韧带上的压力。完全吸入皮质材料将降低术后炎症的风险。
糖尿病患者在白内障手术后发生糖尿病性黄斑水肿（DME）和CME的风险较高，发生率为4%。风险随着眼部病理和全身病理的分期以及白内障的硬度而增加。ESCRS PREMED 研究表明，当额外应用于围手术期局部溴芬酸和磷酸地塞米松的标准方案时，结膜下曲安奈德（40mg）降低了接受超声乳化术的糖尿病患者术后CME的风险。
无论疾病程度如何，DR患者在白内障手术后视力都会提高，尽管患有这种疾病的眼睛可能需要更长时间才能愈合并获得稳定的术后屈光度。即使在白内障手术前不存在中央黄斑水肿，在白内障摘除术后进行连续扩张眼底镜检查的糖尿病患者，术前治疗疾病并保持警惕也很重要。既往接受过DME治疗或非中央受累DME的眼睛在白内障手术后发生中央受累ME的风险特别高。
参考资料：https://www.eurotimes.org/optimising-outcomes-for-diabetic-patients/
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.