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言约理辨，洞见底蕴：姚克教授详解眼药膏进入前房丨COA2021

2022-01-20 18:36:00
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编者按：随着折叠式人工晶状体的广泛应用，无缝合透明角膜切口已成为常规超声乳化白内障手术的主要切口。透明角膜切口组织创伤小，但切口自闭性低于巩膜隧道切口，因此也增加了相关并发症的风险。白内障术后常需要应用一些抗生素眼药膏预防感染，如果切口自闭性较差，这些眼药膏很可能会经切口进入前房。虽然在临床上这是超声乳化白内障手术少见的一类并发症，但也屡有相关案例报道。第十五届COA会议上，浙江大学医学院附属第二医院姚克教授，从亲历的两例实践案例出发，针对眼药膏进入前房这一特殊并发症进行了详细剖析。《国际眼科时讯》有幸采访到姚教授，就眼药膏进入前房的原因、危害及与防范处理之策作了详尽解答，并由此引出对如何提升基层整体白内障诊疗水平的思考，同时分享了近期团队在先天性白内障科研研究方面的成就与未来展望。

实践出真知：眼药膏进入前房面面观

2003年，一位非常特殊的患者找到姚教授就诊。该患者主诉，在人工晶状体植入术后，除视力模糊外，可看到光晕圈在眼前漂浮。裂隙灯检查观察到，患者的人工晶状体表面有油珠样、滴状泡泡。患者认为这种情况属于医疗事故，而医生认为这是人工晶状体本身的质量问题，因为油脂在人工晶状体表面非常光滑，类似珠状凸起物。该患者多次到其他医院就诊，甚至到法院寻求帮助。最后这位患者找到姚教授就诊，姚教授为其进行了人工晶状体置换术，术后患者视力达到0.6，没有视物变形、没有光晕圈、没有波纹感，患者非常满意，一场医患纠纷化于无形。

2019年，姚教授再次遇到这样一位转诊的患者。该患者行微切口白内障超声乳化手术后，前房房角处出现珠状、油滴样异物。姚教授回忆起多年前行白内障囊内摘除术时的情况：缝针粗、切口不能密闭，术后使用金霉素眼膏，很多患者出现油滴样异物。随着手术方式的进步，油滴样异物的出现率越来越少。有了之前的经验与思考，姚教授提出让该患者先观察一段时间，看油滴样异物是否能被吸收，必要时再行手术取出。两个星期后，油滴样异物被完全吸收，患者视力恢复良好。

以上两个病例代表了眼药膏进入前房的两种情况：一种必须进行手术处理，一种不需要处理、可被完全吸收。姚教授分析了眼药膏进入前房的主要原因：手术结束时术者会使用眼药膏，眼药膏以膏剂的形式存在于结膜囊内，似乎与前房油滴没有关系。但眼药膏在一定温度下会化为液体，如角膜切口水密不佳，眼药膏将以液态形式透过切口进入前房，又凝为所谓的油滴，引起相关的眼部并发症，从而影响患者的术后视觉质量。

眼药膏进入前房有哪些危害？

①眼药膏粘附于人工晶状体的中央部位，导致视力模糊及光学干扰现象。

②眼药膏进入前房，悬浮在前房角，紧贴前房，不严重的情况下可自行吸收。

③眼药膏进入前房后可能会紧贴角膜内皮，损害角膜内皮。据文献报道，眼药膏进入前房后，因取油非常困难，医生决定观察一段时间判断油滴是否能被吸收。不幸的是油滴未被吸收，患者发生了角膜内皮进行性丢失。

④因术后所用眼药膏除抗生素外，通常还有保湿剂如凡士林或羊毛脂等油脂，及防腐剂如对羟苯甲酸作为辅料，眼药膏进入前房后，这些防腐剂、油脂等对角膜内皮有损伤，也可能诱发比较严重、多见的并发症——眼前节毒性反应综合征(TASS)。

解疑答惑，眼药膏进入前房后如何处理？

2003年遇到的那位患者，属于眼药膏油滴粘附在人工晶状体表面。当时姚教授考虑，是否可用I/A（灌注）针头将油滴吸除呢？在实践后发现，整个珠状油滴物变成了无数个油泡，I/A针头吸除油滴的方法宣告失败。且如果不进行人工晶状体置换，患者的光学干扰现象将更为明显。于是姚教授按照提前做好的预案——置换人工晶状体，当即为患者进行了操作，术后效果非常好。翻阅并总结了诸多报道案例后，姚教授对眼药膏进入前房后的处理总结了一套全面的方案：

眼药膏进入前房粘附于人工晶状体的中央部位时，行人工晶状体置换术；

眼药膏进入前房造成角膜内皮损伤，并引起角膜失代偿时，可进行角膜内皮植入或穿透性角膜移植；

眼药膏进入前房引起眼压升高且控制不良时，行青光眼小梁手术；

悬浮在切口、房角或者前房液里的眼药膏，可以通过吸引器将其吸除，或者将切口做到油脂旁直接吸除；

眼药膏进入前房引起葡萄膜炎时，需进行葡萄膜炎治疗。如反复发作，则进行人工晶状体置换。

防微杜渐，如何预防其发生？

《诗经·豳风·鸱号》有云：迨天之未阴雨，彻彼桑土，绸缪牖户。故而引申出未雨绸缪、防范于未然等深刻哲学之理。这种防“患”的理念，对于白内障手术而言，极具重要意义。针对如何防眼药膏进入前房这一“患”，姚教授结合白内障手术技术的发展娓娓道来。

白内障囊内摘除术(ICCE)时代，因缝线粗，切口密闭性较差，眼药膏进入前房的病例很常见；

现代白内障囊外摘除术(ECCE)时代，眼药膏进入前房的病例明显减少；

超声乳化手术（PHACO）时代，眼药膏进入前房的病例已非常罕见。

现在全国的白内障手术基本都已进入了超声乳化手术时代，但仍有少量医生对规范化的水密操作不太重视，由此导致眼药膏进入前房并发症的发生。眼药膏进入前房，这些油滴尚可被观察到并及时处理。比之更令人担心的是，一些肉眼看不到的物质，如结膜囊内的细菌等一旦进入前房，将引起更严重的后果如眼内炎。姚教授发现，很多白内障术后眼内感染与切口水密不足高度相关。因此，规范、严谨的水密操作对防止眼内炎、眼药膏进入前房等并发症的发生具有重要意义。

到目前为止，姚教授做了五六万例白内障手术，没有一例发生感染。他牵头执笔《我国散光矫正型人工晶状体临床应用专家共识(2017年)》的制定，并在共识中重点强调了切口水密的重要性：如果切口水密不好，会出现漏水、前房塌陷情况，进而导致Toric人工晶体转向、偏移。故Toric人工晶体植入术术毕取出开睑器时，一定要检查人工晶体的位置有无改变，以此判断水密是否充足，保障患者拥有安全、优良的术后效果。

前沿技术如何下沉，提升基层白内障诊疗水平？

目前我国白内障手术已完成四百多万例，CSR也达到三千以上，已达到中等发达国家水平。目前基层医院和大学医院或城市医院在设备条件、技术水平方面相差很多，如何将适宜技术、成熟技术（如超声乳化手术技术）传递到基层，是亟需解决的问题。

“其中非常重要的一点，便是做好基层医院的规范化培训。”姚教授指出，已有越来越多的医院、眼科医生注意到这一点。浙江省亦高度重视此问题，十二五期间，浙江科学技术厅拨付四百万科研经费，将微小切口白内障手术作为适宜技术推广到基层。这项科研下沉项目的推进，效果非常显著，现在浙江省几近所有县医院都可以独立进行白内障超声乳化手术，诊疗水平大大提升。

然而目前基层医院进行飞秒激光辅助白内障手术、微切口白内障超声乳化手术、精准屈光性白内障手术仍有些困难。姚教授相信，随着经验的累积，如果将这些手术的每一个步骤都进行规范化培训，这个目标也终将能达成。我国的白内障整体诊疗水平迈入更高、更前沿的水平将指日可待！

学术前沿：首次建立了能够模拟患者特异性表型的先天性白内障体外疾病模型

近期，姚教授及其团队在晶状体再生方面的研究取得重大进展，在世界范围内首次建立了能够模拟患者特异性表型的先天性白内障体外疾病模型，并于生命科学领域权威期刊Nature子刊发表论文，这也是目前世界范围内最早的真正诱导或模拟出体外的人晶状体（之前称为晶状体的小体）。姚教授及其团队通过人尿路上皮细胞来源的iPSCs体外诱导分化成具有与人晶状体类似外观、结构光学功能和发育过程的透明再生晶状体，和以往诱导出平板式的、只能够检测到晶状体蛋白的小体完全不同。

同时姚教授团队还发现，如果使用先天性白内障患者的尿路上皮细胞，诱导出来的再生晶状体也是病理性的晶状体，且与患者的晶状体混浊形态、表型完全一致，这一发现获得国际上的高度关注。该病例模型的建立，其实已模拟了人晶状体的发育过程，只要25天的时间，就可以制造出大量体外晶状体标本。姚教授指出，体外晶状体的成功诱导，可促进多方面的研究进展：

①对病理性晶状体进行生理病理性研究，研究其生长发育过程。

②病理性晶状体模型可以作为药物试验，或基因治疗的试验平台。

③进行体内晶状体再生的相关研究。虽然晶状体体外诱导成功，但将整个晶状体放回眼睛不易实现。能否在保留原有晶状体囊袋的情况下，通过体外诱导晶状体的经验和手段达到体内晶状体的再生？针对这一研究课题，姚教授团队得到中科院项目的支持，正在进行关于h-iPSCs诱导的体内晶状体的相关研究。目前已有动物实验证实，晶状体赤道部存在的干细胞可以再次发育，若顺其自然发育，形成的晶状体形状不一，并不能达到原来晶状体厚度，如辅助体外晶状体诱导技术，则可以获得一个类似正常晶状体的饱满晶状体。换一种思路，利用药物缓释载体将向晶状体定向分化的干细胞直接植入囊袋，形成类晶状体，利用原来的结囊膜结构，也能达到理想效果。目前姚教授团队正在准备该项研究的相关论文，尽快为大家展示最新的研究结果，希望这些研究能够推动晶状体再生领域的发展，为更多患者带来光明。

“过去、当下与未来，无论何种阶段，白内障领域总既有困境、挑战，也有成就与希望，期待大家在日常点点滴滴的总结、反省与改进中，不断进步、积极创新，为人类光明事业奉献力量！”