编者按：脉络膜骨瘤是一种罕见且病因尚不明的、发生于脉络膜组织的良性肿瘤，由成熟骨组织构成，早期病理证实蔓状纤维血管和结缔组织也参与其中。后续临床研究发现，继发性脉络膜新生血管（CNV）是其突出特征，随之而来的是，越来越多的医生将CNV认为是脉络膜骨瘤自身的血管。随着多模态影像技术的不断发展，尤其是近年来扫频源光学相关断层扫描（SS-OCT）和血流成像（SS-OCTA）技术的问世，使分层显示和分析脉络膜骨瘤肿瘤血管形态成为可能，为深入研究脉络膜骨瘤血管形态提供了理论和实践基础。北京同仁医院魏文斌教授团队采用新型SS-OCT对脉络膜骨瘤肿瘤血管形态进行了研究，在全球首次定义脉络膜骨瘤的肿瘤血管系统为海扇状血管网：sea-fan vascular networks（SFVNs），并进一步探讨了瘤体血管与CNV、视网膜下液、脉络膜厚度及视网膜色素上皮层改变之间的关联，研究结果入选2021AAO会议，并发表在Froniers in Oncology上。2021 AAO会议上，研究团队成员周楠博士受邀对这一重磅研究结果进行了介绍，引起国际眼科领域的广泛关注。
迷雾重重的脉络膜骨瘤肿瘤血管
脉络膜骨瘤为发生于脉络膜的良性肿瘤，其发病原因目前尚未明确[1]。1978年，Wiliams等首次通过组织病理学研究确定肿瘤主体由成熟骨组织构成，蔓状纤维血管和结缔组织也参与其中[2]。此后对于脉络膜骨瘤的认识不断深入，包括中其生长、钙化、退行等等，大量临床研究也发现，CNV的形成也是CO的一大突出临床特征。随着多模态成像的不断发展，吲哚青绿血管造影（ICGA）和OCT显示，CO的肿瘤相关血管系统似乎是脉络膜新生血管的局灶性扩张[3]。但ICGA所能显示的血管形态无法更进一步明确其所在层次，而现有的频域OCT由于扫描深度的限制，也难以明确异常血管是肿瘤血管的异常扩张，还是视网膜下的脉络膜新生血管。在SD-OCTA上，由于扫描深度和分辨率的不足，肿瘤相关血管的呈现较为有限。既往有学者报道单个病例，认为在SS-OCTA图像上将CO的肿瘤相关血管系统描述为覆盖在肿瘤表面的1型CNV。但是，并没有阐明脉络膜血管的异常与肿瘤血管或视网膜下新生血管的区分。因此，CO肿瘤血管的确切形态及与肿瘤继发改变的关系一直未得到明确的阐述。
海扇状血管网络，脉络膜骨瘤肿瘤血管形态的新发现！
魏文斌教授团队使用的SS-OCTA平均扫描深度达2.7 mm，以对CO深层组织进行扫描和分析，重新定义肿瘤相关血管系统，包括瘤体本身的血管系统和继发CNV。SS-OCT断层扫描上，可以清晰显示与组织学解剖结构相对应的骨瘤组织形态如骨小梁、皮质骨、Heversian/Volkman管等结构，为成像CO肿瘤血管形态提供了解剖依据。研究利用SS-OCTA研究了中国CO人群中肿瘤相关血管系统：海扇状血管网络（sea-fan vascular networks, SFVNs）的形态学特征及其与肿瘤生长及肿瘤继发性改变的相关性。
该研究为回顾性观察性研究，纳入26例诊断明确的脉络膜骨瘤患者，记录其一般资料、检查及治疗经过，采用多模式影像对其血管形态进行研究，包括FFA、ICGA、1050-nm波长的SS-OCT及SS-OCTA，对于脉络膜骨瘤内部的血管缠结则定义为SFVNs，包括SS-OCTA中显示血管内部海扇状分支血管及末端的小血管缠结。SS-OCTA扫描以病灶位置为中心进行3mm×3mm、6mm×6mm的扫描，并与ICGA中显示的病灶相对应，肿瘤相关的血管系统所在区域为肿瘤瘤体表层（定义为上边界）到葡萄膜巩膜交界面（定义为下边界）范围内的血流构成；对于体积较大的瘤体，联合采用12mm×12mm范围SS-OCTA及ICGA结果用以辅助病灶的定位。所有 的分析及肿瘤部位的判断均由两位资深眼科医师及魏教授逐一进行确认，并采用仪器内置软件去除视网膜血管的投影、优化图像质量，同时采用结构SS-OCT测量瘤体最大直径、厚度、脉络膜厚度及是否存在视网膜下液等，获取数据后进行统计学分析。
研究共纳入26例患者33只眼，平均瘤体直径为15.6mm，最大脉络膜厚度达到556.5μm，未受累对侧眼脉络膜厚度为488.9μm。8只眼未经任何治疗，22只眼接受过各种类型的抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）治疗，3只眼接受过抗VEGF与光动力的联合治疗。
结果分析
SS-OCTA检查显示33眼（100%）均有SFVNs，且均存在于脉络膜骨瘤内部，ICGA中显示不清者，但在SS-OCTA上可以很好的显现。ICGA显示1眼（3%）合并CNV。视网膜下液存在于所有患眼中，其中32眼（94%）视网膜下页位于脉络膜骨瘤病灶边缘，小血管缠结灶多位于海扇样血管网内部，仅2例位于SFVN的边缘区。下表为所纳入的26例患者的临床资料。
表1. 26例患者临床资料及多模态影像特征
典型病例
患者为28岁男性，诊断为左眼脉络膜骨瘤，曾接受12次抗VEGF治疗。视力 右眼16/20，左眼20/25，眼底检查可见左眼后极部两处橘红色病灶，分别位于视盘旁及黄斑区。ICGA显示为与病灶范围对应的早期低荧光区域及晚期中高荧光区，SS-OCT横断面扫描显示为376μm厚度的倒穹顶样瘤体。
该研究中，对于脉络膜骨瘤的瘤体血管SFVN的显示，SS-OCTA均优于ICGA。研究提出SFVN的末端缠结的小血管与1型和2型的CNV并不相同，但与PCV或AMD中的动脉瘤样扩张在结构上有一定相似之处。早期临床病理报告显示脉络膜骨瘤中骨小梁之间有大的、充血的海绵状血管间隙，及较小的毛细血管，这些血管结构由单层扁平内皮细胞排列。脉络膜骨瘤的SFVNs本质上是肿瘤血管而不是CNV，推测肿瘤血管系统可能与脉络膜内循环相关。
在该研究的SS-OCTA观察表明，脉络膜骨瘤的肿瘤相关血管系统主要由SFVN血管复合体组成。绝大多数肿瘤相关血管系统是由SFVNs极其末端缠结的血管簇组成，而非既往所认为的单一的CNV，研究结果与Williams等病理研究所报告的肿瘤血管结构为“大的、充血的海绵状血管间隙以及小的毛细血管型血管”[2]是一致的。
在治疗方面，以往的研究[4]表明，抗VEGF治疗可能会影响CNV（也可能是肿瘤本身血管）。在该研究中，33只眼中有22眼接受过多次抗VEGF治疗，肿瘤相关血管也对抗VEGF治疗有反应，视网膜下液有一定程度的吸收，但在血管网的大小和形态上保持稳定。这也与其他眼内肿瘤在抗VEGF治疗后部分较小的肿瘤相关血管消失的观察结果一致。在抗VEGF治疗后，血管网的复杂性降低，但较大且发育成熟的血管并没有明显变化[5]。此外，肿瘤相关血管在SS-OCTA上的特征性表现，也为判断脉络膜骨瘤中肿瘤相关血管的活动性提供参考，并可成为抗VEGF治疗反应或治疗后复发的预后指标。
该研究也证明，SS-OCTA对脉络膜肿瘤相关血管的显像明显优于ICGA。ICGA上共有33个脉络膜肿瘤血管病变未清晰检出；SS-OCTA可覆盖SFVNs及所有病灶，显示与ICGA上病灶所对应的血管结构。此外，SS-OCTA检测到1例患者具有典型的脉络膜新生血管结构，对应OCT B-扫描上连接的扁平不规则CNVs。因此，SS-OCTA对CO中肿瘤血管系统的检测比ICGA更敏感，并有可能成为诊断和监测的新标准。
综上，采用SS-OCTA，研究探讨了CO患者的典型SFVNs肿瘤血管复合体结构的特征，首次证明肿瘤相关血管系统由密集或松散的SFVN组成，打破了既往认为的肿瘤相关血管系统是CNV的概念，是对脉络膜骨瘤认知的一大进步。后续研究应用SS-OCTA对脉络膜骨瘤生长的的预测研究结果也即将发表，期待与大家分享研究结果。
结 语
2021年是AAO成立125周年，在AAO开幕庆典上，大会125周年纪念视频上出现了一位中国人照片：北京协和医院的赵家良教授。作为第三次入选AAO大会，与世界各国顶级眼科专家分享研究成果的魏文斌教授团队，不断努力并期待能有越来越多的中国眼科医生登上世界眼科舞台，听到越来越多来自中国的原创研究。
参考文献
[1] Gass JD, Guerry RK, Jack RL, Harris G. Choroidal Osteoma. Arch Ophthalmol (1978) 96:428–35. doi: 10.1001/archopht.1978.03910050204002
[2] Williams AT, Font RL, Van Dyk HJL, Riekhof FT. Osseous Choristoma of the Choroid Simulating a Choroidal Melanoma: Association With a Positive 32P Test. Arch Ophthalmol (1978) 96:1874–7. doi: 10.1001/archopht.1978.03910060378017
[3] Eandi CM, Ciardella A, Parravano M, Missiroli F, Alovisi C, Veronese C, et al. Indocyanine Green Angiography and Optical Coherence Tomography Angiography of Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci (2017) 58(9):3690–6. doi: 10.1167/ iovs.17-21941
[4] Shen C, Li Y, Wang Q, Chen YN, Li W, Wei WB. Choroidal Vascular Changes in Retinitis Pigmentosa Patients Detected by Optical Coherence Tomography Angiography. BMC Ophthalmol (2020) 20(1):384. doi: 10.1186/s12886-020-01640-5
[5] Kuehlewein L, Bansal M, Lenis TL, Iafe NA, Sadda SR, Bonini Filho MA, et al. Optical Coherence Tomography Angiography of Type 1 Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration. Am J Ophthalmol (2015) 160(4):739– 48. doi: 10.1016/j.ajo.2015.06.030
参与该项研究团队成员介绍
北京同仁眼科眼内肿瘤诊疗以魏文斌教授团队为代表，是国内最早从事眼内肿瘤的系统性诊疗研究工作的团队，至今已近30年，在眼内肿瘤的诊断和治疗、早期预测方面积累了丰富的经验并建立了完善的系统性眼内肿瘤诊疗体系：在国内首次应用现代玻璃体视网膜显微手术技术进行眼内肿瘤局部切除，治疗葡萄膜黑色素瘤；率先在国内建立眼内肿瘤诊断治疗平台，成立眼内肿瘤诊疗及研究团队、创建眼内肿瘤诊治研究北京市重点实验室，建立儿童眼肿瘤筛查中心、葡萄膜黑色素瘤诊疗组，视网膜母细胞瘤诊疗组，制定相应的眼内肿瘤诊断及治疗规范、临床及科研数据库、肿瘤生物样本库等，使我国的眼内肿瘤诊断、治疗水平达到甚至超过国际领先水平。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.