国际眼科时讯

王雨生教授：疫情下，一例罕见病的诊疗思考

2022-02-17 11:47:00
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编者按：眼病诊断亦需要“大局观”，有时全身病史或查体会提供不一样的线索和思路，辅助临床医生查找病因，明确诊断。COA2021会议上，空军（第四）军医大学西京医院、全军眼科研究所王雨生教授分享了一例罕见病的诊断过程，可谓“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。

一目了然？仅见一斑？

2021年2月，一例31岁的男性因“右眼视物变小2月”就诊于我院眼科。3年前曾就诊于外院诊断为“右眼黄斑病变”，给予“营养神经”治疗（具体不详）。否认家族性遗传疾病及传染病史。

视力：右眼0.8，矫正不提高，左眼1.0；眼压：右眼9 mmHg，左眼12mmHg；右眼前节未见异常，玻璃体可见少许细胞，视盘颞上方一处2×1.5 PD大小灰白色团块状隆起病灶，边界不清，周围血管略迂曲，病灶大部分位于视网膜血管层上方（见图1），黄斑中心凹光反射欠清；左眼未见明显异常。

图1. 右眼眼底彩照

患者既往体健，无特殊疾病史，眼底病灶呈灰白色、边界不清，据其描述3年间未出现快速变化。对于以单眼视力下降伴眼底结节为特征的患者，首先考虑常见疾病中如感染性、炎性、发育性或肿瘤性疾病，其中感染性或炎性疾病可能性更大。

上下求索，初现端倪

光学相干断层成像（Optical coherence tomography，OCT）扫描显示对应病灶处视网膜局部隆起增高，内部结构紊乱，反射不均匀增强，外界膜、椭圆体带似有中断，黄斑区视网膜层间可见少许囊腔；荧光素眼底血管造影（Fund fluorescence angiography，FFA）显示右眼病灶早期呈椭圆形弱荧光，可见内部毛细血管样结构，晚期病灶总体仍呈弱荧光，但其间出现少许点状强荧光，同时病灶、视盘及黄斑周围均呈弥漫性的强荧光，为渗漏表现（见图2）。

图2. A示右眼OCT；B示右眼早期FFA；C示右眼晚期FFA

追昔抚今，更显扑朔

与3年前资料相比，患者病灶大小略有扩大，边界更加模糊，透明度有所降低，且病灶与黄斑间距离缩短，黄斑中心凹附近毛细血管扩张也更明显；OCT对比显示病灶隆起高度略有增加，内部更为致密；FFA中病灶周围晚期荧光素渗漏范围较前明显扩大（见图3）。

图3. A示病灶彩照对比；B示病灶OCT对比；C示病灶晚期FFA对比

综合以上进一步检查，似乎更有理由怀疑患者右眼视网膜结节的性质为炎性或感染性。王教授为明确病因完善了全身排查，但眼内液检测、结核感染T细胞斑点试验抗原（T-spot）、胸部CT平扫、病毒十项等检查结果均为阴性，不支持上述思路。

以点破局，明察秋毫

患者复诊时无意间摘下了口罩，其颜面部散布大量细小的淡红色丘疹成了新的突破口。王教授进行了更具针对性的全身检查，首先发现患者小腿及腰背部皮肤存在多处大小不均的色素脱失斑；其次头颅MRI提示右侧脑室前角、额叶及枕颞叶均存在占位，腹部MRI提示存在双侧肾囊肿；进一步详细询问病史，家属回忆患者幼时曾有数次抽搐史。得到这些证据后，再次复查OCT，除已经发现的右眼视盘颞上方大病灶外，详细扫描眼底后发现了双眼多处隐匿性的小结节（见图3）。

图3. A示颜面部血管纤维瘤；B示皮肤色素脱失斑；C示双眼多发隐匿性结节

根据2012年提出的结节性硬化症（Tuberous sclerosis complex，TSC）诊断标准[1]，本例患者符合5个主要特征及1个次要特征（见图4）。经多学科会诊最终确诊为视网膜星形细胞错构瘤（Retinal astrocytic hamartoma, RAH）合并结节性硬化，同时伴有室管膜下巨细胞星形细胞瘤以及双侧肾囊肿。

图4. 2012年TSC诊断标准

反躬自省，拨云见日

RAH是一种少见的先天性视网膜良性肿瘤。起源于视网膜神经纤维层。多合并结节性硬化，极少数合并神经纤维瘤病，罕见于独立发生[2]。依据其形态特征可分为3类（见图5）[3]。本例患者的多发病灶均未出现钙化，属于I型病灶。临床上应当注意与视网膜母细胞瘤、有髓神经纤维、视网膜与视网膜色素上皮联合错构瘤、视乳头玻璃疣等疾病进行鉴别[4]；此外，还应当结合实验室检查等排除结核、弓蛔虫、弓形体等感染的可能性。

图5. RAH分型

本例患者具有一定特殊性：

首先患者右眼大病灶隆起程度高，但并未出现钙化和经典的“虫蚀样”空洞，形态特征并不突出，而其余小结节则皆呈隐匿性，难以用肉眼观察，因此初诊容易误诊为单发结节。本中心前期一项较大样本量的研究结果显示，最大厚度＜270μm的病灶不能被眼底镜发现，其漏检率为45.3%，而细致的频域OCT扫描有助于隐匿性结节的检出，对明确诊断具有积极意义。

其次，患者右眼大病灶病灶表现出缓慢的增长，且毗邻黄斑区，视网膜层间出现少许囊腔，对视力造成了损害。通常RAH非常稳定，仅9.7%的患者可能出现由扁平到隆起钙化的形态改变，但不会影响视力。仅有部分患者可能由于不同程度的并发症而出现视功能损害，有文献回顾，30年间全球范围内仅有11例患者出现了视功能损害，原因包括黄斑水肿、血管渗漏、脂质沉积等，是一种十分罕见的情况[5]。

最后，结节性硬化患者的典型表现是癫痫发作、智能减退及面部血管纤维瘤[6]，本例患者初诊时癫痫发作史并不明确，也无智能减退征象，且由于其就诊时处于新冠疫情防控常态化时期，口罩的配戴掩盖了其典型的颜面部体征，因此初始并未优先考虑遗传发育性疾病的可能性，影响了诊疗效率。

故王教授感慨，作为眼科医生，不能仅注重眼部、患侧眼的临床表现，更不能忽视全身病史及查体的重要性，否则会导致一叶障目、不见泰山。眼部表现在系统性疾病的诊疗中具有十分重要的意义，全身病与眼部表现之间也存在密不可分的联系，只有树立正确的“全局观”和“大健康观”，才能拨云见日，洞察真相。

参考文献

[1]Krueger DA, Northrup H. Tuberous sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol. 2013, 49(4): 255-265.

[2]王雨生主编. 图说眼科疾病系列丛书图说小儿眼底病: 北京：人民卫生出版社, 2018, 199-202.

[3]Rowley SA, O'Callaghan FJ, Osborne JP. Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a population based study. Br J Ophthalmol. 2001, 85(4): 420-423.

[4]范先群等译. 临床眼科肿瘤学: 上海：上海科学技术出版社, 2008, 155-156.

[5]Mennel S, Meyer CH, Peter S, et al. Current treatment modalities for exudative retinal hamartomas secondary to tuberous sclerosis: review of the literature. Acta Ophthalmol Scand. 2007, 85(2):127-132.

[6]Hodgson N, Kinori M, Goldbaum MH, et al. Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2017, 45(1): 81-86.