编者按：玻璃体混浊是一种常见的眼部症状，但可能有着迥然不同的病因。特别是在接诊玻璃体混浊十分严重的患者时，应当详细询问患者病史，仔细鉴别病变特征，这将有助于医生“寻踪觅源、洞察真凶”，从而减少漏诊误诊，提高治疗效果。2022年APVRS会议期间，中山大学中山眼科中心的梁小玲教授向与会代表们介绍了一例“不寻常的玻璃体混浊”病例的诊疗经历，在此分享其诊疗思路，希翼能为眼科同仁带来更多启示。
病例概述：不明原因的双眼玻璃体混浊
患者，男性。
主诉：双眼视物模糊6个月，不伴眼红。
既往史：3年前因右眼不明原因“玻璃体出血”行右眼玻璃体切除术（PPV）手术，术后视力曾提升，近半年复发视朦。否认全身其他系统性疾病的病史。否认外伤史。
眼科检查：
BCVA：0.03(20/600)OD，0.25(20/80)OS。
眼压20mmHg（右眼）,19mmHg（左眼）。
双眼前节：前房细胞（-），晶状体后囊膜黏附淀粉样“足盘”。双眼玻璃体呈棉绒状混浊，玻璃体细胞（-），眼底窥不清。
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图1.前节照相：前房细胞（-），晶状体后囊膜黏附淀粉样“足盘”。双眼玻璃体呈棉绒状混浊，玻璃体细胞（-）
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图2.眼部B超：双眼玻璃体呈棉绒状混浊（左重）
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图3.眼底照相：双眼底窥不清，隐约可见视盘界清、色可，左眼视网膜血管扩张
结合患者病史及相关检查结果，初步诊断为：
1、双眼玻璃体混浊；
2、双眼白内障；
3、右眼玻璃体切除术后。
诊疗思路：患者双眼玻璃体混浊的原因是什么？
严重玻璃体混浊病因通常包括炎症、感染、出血性和退行性疾病。
发生眼内炎症时通常出现玻璃体悬浮细胞，混浊常出现于玻璃体下方。本例患者玻璃体混浊表现为弥漫性均一混浊，呈棉绒状改变，并且该患者无炎症或感染的全身或局部病因和表现；
玻璃体出血并发生脱血红蛋白效应后可能表现出玻璃体黄白色蛋花状混浊。本例患者玻璃体腔内未见血影细胞，无视力突然丧失史；
原发性眼内淋巴瘤表现出伪装综合征时也可出现玻璃体混浊。本病例未见原发性眼内淋巴瘤典型的豹斑样视网膜下病变及玻璃体细胞悬浮。
排除上述疾病的可能性后，梁教授考虑玻璃体退行性疾病。星状玻璃变性是玻璃体混浊的常见原因，它通常出现在55岁以上的患者，但很少影响视力。本例患者玻璃体腔检查并未发现透明质粒及钙类脂类沉着。其他可能的退行性疾病如Stickler综合症或者Ehlers-Danlos综合征（先天性结缔组织发育不全综合征），通常伴有特征性的全身性表现，例如关节病或皮肤过度松弛等，本例患者并没有这些体征。进一步详细询问患者的家族史，发现患者的表兄有完全一样的眼部症状。结合患者的临床体征和家族病史，最终判断指向了另一种全身性、遗传性、退行性疾病，即玻璃体淀粉样变性。
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图4.患者及其表兄弟的广角眼底照相
梁教授对患者予以双眼手术治疗（Phaco+IOL+PPV），术中取玻璃体行病理检查，结果显示玻璃体对刚果红染色阳性，提示为玻璃体淀粉样变性。基因检测结果也显示患者TTR的错义突变（exon3，c.307G>C，p.G103R）。综上，本例患者确诊为玻璃体淀粉样变性。
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图5.玻璃体病理检查。HE染色（左）和刚果红染色（右）
病例延伸：罕见的玻璃体淀粉样变性
玻璃体淀粉样变性是指某些分子基因突变导致相应蛋白变性，形成难溶性的淀粉样物质在玻璃体中沉积，导致患眼视功能逐渐衰退的一种罕见的常染色体显性遗传疾病。
发病机制：甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）是一种具有转运甲状腺素和视黄醇结合蛋白功能的载体蛋白。TTR主要由肝脏产生，在眼部则可由脉络膜及色素上皮层分泌,正常情况下为血清可溶性蛋白，但当发生基因突变时，则可能以不溶性淀粉样蛋白在细胞外不同组织器官沉积并导致其生理功能障碍，累及全身时称为家族性淀粉样变性周围神经病（familial amyloid polyneuropathy，FAP），而仅累及玻璃体时则称为玻璃体淀粉样变性。
临床表现：玻璃体淀粉样变性一般中年发病，从出现症状到确诊通常可能间隔2~6年。主要症状是眼前黑影或羽毛状飘动，视力依玻璃体混浊程度而不同，重者可降至光感。眼部典型体征表现为玻璃体混浊，其间杂有灰色颗粒状物，附着于晶状体后囊的“足盘样”混浊，有助于诊断。也可伴有视网膜血管异常，如微血管渗漏、血管白鞘、片状出血及周边视网膜血管增生和渗漏等。除了影响玻璃体，淀粉样变性还可能导致青光眼和神经营养性角膜炎，也可以引起周围神经病变和自主神经系统功能障碍，表现为非特异性胃肠道便秘、恶心或早饱的症状。原发性系统性淀粉样变可累及肾、肝、心肌、消化系统、皮肤等，因此，确诊玻璃体淀粉样变的患者需做全身体检，排查其他器官的淀粉样变，眼部手术后需长期随访观察眼与全身其他器官的变化。
诊断要点：晶状体后囊膜“足盘”样黏附的白色混浊玻璃体；玻璃体混浊形态特征为灰白色棉丝绒般混浊，与晶状体后囊及周边视网膜粘连紧密；临床诊断金标准是术中切除玻璃体行病理学检查。由于淀粉样物质的p-折叠构象，玻璃体切除物刚果红染色呈阳性反应，偏振光显微镜下显示出苹果绿双折光。此病属于常染色体显性遗传病，基因诊断是最权威的。
参考文献
[1] Vu DM, Swaminathan SS. Progressive Vision Loss in a 62-Year-Old Woman. JAMA Ophthalmol. 2020, 138(11):1207-1208. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2020.1746.
[2] 余强，黄星，杨主敏,等. 家族性玻璃体淀粉样变性. 国际眼科纵览，2018，42(6):401-405. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-5803.2018.06.009
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.