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拨雾见光，柳暗花明——赵云娥教授分享角膜异常患者的白内障手术策略

2023-05-21 15:52:00
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编者按：角膜内皮异常和透明度异常是白内障患者常见的角膜问题，对患者的诊疗效果和预后评估带来了很大挑战。在屈光性白内障发展越来越受到重视的今天，那些挣扎在盲和低视力之中的患者，也应该得到积极的治疗。在眼科临床实践中，如何最大限度地保护角膜内皮、提高视野透明度以及安全度过手术期是医生面临的难题与挑战。在Vision China 2023上，温州医科大学附属眼视光医院赵云娥教授通过几例典型角膜异常患者的白内障诊疗案例，分享了行之有效的手术策略，与眼科同道共勉。

角膜内皮异常病例鉴赏

角膜内皮异常常见的病因包括Fuchs角膜内皮营养不良、眼内环境改变如葡萄膜炎、青光眼发作或青光眼手术史等或者不明原因内皮细胞数减少。针对此类患者，术前一定要行角膜内皮镜检查，角膜内皮镜直观反应了角膜内皮数目与形态，从而反应角膜结构与功能的完整性。但角膜内皮细胞计数的个体差异较大，多数患者在800个细胞/mm²以下时可能无法维持角膜透明度，少数特殊患者的角膜内皮计数在400个细胞/mm²以下时仍可维持一定透明度。因此看待角膜内皮镜结果时，除细胞计数外还需要综合考虑细胞形态。

图1. 角膜内皮计数及形态观察

病例一

患者女，73岁，右眼急性闭角型青光眼术后2年，视物模糊2年。

裸眼视力：右眼，0.02；左眼，0.8。

眼压：右眼，19.4mmHg；左眼，15.8mmHg。

术前检查：右眼上方存滤过泡，角膜透明，前房浅，晶状体混浊，中央前房1.36mm。

图2. 病例一术前检查（左）及术中情况（右）

术后次日复查：

右眼角膜透明，IOL透明在位，视力0.8。
眼压：右眼，19.4mmHg；左眼，15.8mmHg。

图3. 病例一术后复查

手术经验总结：对于角膜内皮异常患者，有条件者可选择飞秒激光辅助白内障手术，同时术中使用弥散型黏弹剂保护角膜内皮。此外，为减少手术操作对角膜内皮的物理刺激，超乳平面尽可能远离角膜内皮，并减少器械进出的次数。

角膜透明度异常病例鉴赏

角膜透明度异常常见的病因包括各种角膜混浊白斑和角膜内皮失代偿。针对此类患者，在术前应选用角膜内皮镜或者共聚焦显微镜，在充分了解内皮情况的基础上预先评估手术效果。根据角膜白斑位置、致密度以及患者意愿选择合理手术方式，如先进行角膜移植还是先进行白内障手术。

病例二

患儿时发烧后出现双眼视物模糊，近2年加重。

裸眼视力：右眼，0.08；左眼，0.1。

眼压：右眼，24.5mmHg；左眼，15.5mmHg。

术前情况：双眼球水平震颤，左眼内斜。

图4. 病例二术前情况

术后三周复查：裸眼视力右眼0.3，左眼0.2。

图5. 病例二术后情况

病例三

患者女，66岁，双眼鞭炮炸伤后视力下降30年，加重半年。

视力：右眼，指数／30cm；左眼，指数／10cm。

眼压：右眼，5.7mmHg；左眼，13.2mmHg。

图6. 病例三术前情况

术后次日复查：视力0.1。

图7. 病例三术后情况

病例四

患者右眼单纯疱疹性角膜炎，角膜移植术后，后因真菌感染而失明数十年；左眼自幼角膜白斑。

视力：左眼，指数/眼前。

图8. 病例四术前评估情况

术后次日，视力FC/1m；术后5月复查，左眼视力：+2.00/-3.50×85=0.15。

图9. 病例四术后情况

病例五

患者既往圆锥角膜病史，双眼于外院共接受三次角膜移植，术后最初视力恢复可，但因出现排异反应导致双眼视力下降。

裸眼视力：右眼，手动/眼前，光定位佳；左眼，指数/10 cm。

B超：VEP(-)。

图10. 病例五术前评估情况

先行左眼白内障手术。左眼术后0.25，患者继续要求接受右眼手术治疗。右眼术后次日，自诉视力明显改善，前房存气泡术后1周，视力0.1，眼压13.5mmHg，角膜水肿，角膜植片的鼻上方相对透明。

图11. 病例五术后情况

手术经验总结：对于角膜透明度异常患者，同样需在术中使用弥散型黏弹剂保护角膜内皮，超乳平面尽可能远离角膜内皮，并尽可能减少器械进出次数。此外，由于角膜病灶遮挡手术视野，因此还需要充分利用光照角度、背景光环境等增加清晰度，并结合染色技术、瞳孔扩大技术对合并白色、小瞳孔等复杂情况的患者进行针对性处理，从而保证手术效果。

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