国际眼科时讯

魏锐利教授：近年来关于甲状腺眼病的诊治新观念

2023-12-07 19:01:00
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编者按：甲状腺眼病（TED）是由甲状腺功能亢进导致的自身免疫性疾病，由自身抗原激活眼眶内细胞上胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）介导的信号复合物，人体自身免疫系统攻击眼周围和后方组织引起。虽然目前已有多种方法用于治疗TED，但其治疗仍令临床医师感到棘手。在COOC 2023海口站会议上，海军军医大学附属长征医院魏锐利教授结合自身临床经验和前沿科研信息分享了近年来TED的诊治新观念，为广大眼科医师更好地治疗TED理清了思路。

TED命名有待统一

Graves医生于1835年发表论文首次描述了毒性甲状腺肿的临床表现，自那以后，TED就陆续拥有了多种不同的命名，内分泌科医生倾向将其命名为“Graves’orbitopathy”，而眼科医生则倾向将其命名为“Thyroid eye disease”。

医学术语对于疾病的诊疗具有一定的影响，其可科学地描述疾病发生的解剖结构、发展过程。医学术语也有利于患者对于疾病的直接理解、信息检索，以及医患与不同专科医师之间的沟通，因此，魏锐利教授认为应该统一TED的命名。统一命名为“Thyroid Eye Disease”具有以下优势：①更容易接受，尤其是甲状腺功能异常的患者；②避免漏诊甲状腺功能正常的患者；③学术期刊中越来越广泛应用；④更好地涵盖了临床病理过程。

TED外科手术治疗进展

眼眶减压手术是国际推荐的治疗TED的手术方法之一，从1888年至今，眼眶减压手术经历了一个多世纪的发展进化，手术技术已逐渐成熟（图1）。

图1. 眼眶减压手术的发展历程

如今深外壁减压切口也有了改进，可在不破坏外眦角和损伤眶隔的前提下切开皮肤和眼轮匝肌直到骨膜形成外侧皮-肌瓣三角形，眶外侧缘可从眶上缘上方、泪窝区内侧、颧弓下方广泛暴露（图2）。

图2. 深外壁减压切口的改进

TED非手术治疗进展

近年来，单克隆抗体，尤其是替妥木单抗（teprotumumab）的研究，对TED激素冲击治疗的一线地位造成了冲击。目前在美国，对于以突眼或复视为主的活动期中重度 TED患者，大部分的学者和临床医师倾向于在适应证合适和经济条件允许的情况下将替妥木单抗作为一线选择，而非激素（图3）。

图3. TED治疗策略

单克隆抗体在TED中的应用并不是一个新鲜的课题，自2010年开始，陆续多项研究探讨了单抗生物制剂对TED的疗效，利妥昔单抗和托珠单抗是其中的代表，这两者虽有一定疗效，但都存在一些限制，且副作用较大，因此在EUGOGO指南中仅作为二、三线治疗。近几年，随着TED基础研究的深入，替妥木单抗异军突起，其对眼突和复视的改善效果甚至可以与传统手术相媲美。

近几年的临床试验和回顾性研究发现替妥木单抗不仅对中重度活动期的TED患者有较好治疗效果，轻度、稳定期TED患者也可能获益。此外，视神经病变DON患者对替妥木单抗的治疗也有较好的反馈，这无疑是一个好消息。

另一方面，随着替妥木单抗的不断应用，该药物的副作用也应引起关注。替妥木单抗最常见的副作用包括：肌肉痉挛、恶心、脱发、腹泻、疲劳、高血糖和听力障碍，其中炎症性肠病、听力损害以及糖尿病相关病史被认为是替妥木单抗的使用禁忌，因为有很高的风险可能出现诱发和加重疾病的情况。此外，IGF-1对于胎儿骨骼发育至关重要，因此建议育龄期妇女在开始使用替妥木单抗治疗前后和治疗期间都需要严格避孕并禁止哺乳。

TRAb指标日益受到关注，TRAb和TSAb都可以反应TED患者体内自身免疫异常的状态。从目前的研究结果来看，糖皮质激素可以有效地降低患者体内上述两种甲状腺相关抗体的含量，而多项回顾性分析研究显示，治疗后较高的抗体水平可能预示着较差的激素冲击治疗效果，但研究结果不一致，结论尚不确切。

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