编者按：尽管抗VEGF药物为新生血管性AMD带来了前所未有的治疗契机，被国内外各大指南推荐为一线首选，然而目前来看，临床上并非所有新生血管性AMD对抗VEGF治疗都有良好的反应，仍有部分难治性新生血管性AMD患者存在应答不佳的情况。如何看待？如何应对？《国际眼科时讯》特别发起，康弘药业公益支持的“10年铸经典  大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，第三期特别邀请到四川大学华西医院张美霞教授，就对于抗VEGF应答不佳或无应答的新生血管性AMD的深度认知和换药治疗经验进行了精彩的授课和述评。

新生血管性AMD经抗VEGF药物三针负载(loading)治疗后，根据患者视力和解剖结构变化可分为应答良好、部分应答、应答不佳及无应答。据临床研究显示，20%~26%患者部分应答，30%患者无应答或应答不佳。对于这类患者如何处理？《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南（2023年）》指出：对一种抗VEGF药物的治疗应答不佳，可考虑更换其他抗VEGF药物。在临床实践中，针对进行抗 VEGF 三针负载治疗后无应答的新生血管性AMD的患者，由临床专家综合考虑决定下一步治疗方案。张美霞教授团队开展的一项单中心、回顾性研究，探讨了康柏西普治疗雷珠单抗应答不佳新生血管性AMD的疗效。结果显示：
转换康柏西普治疗后，患眼视力稳定提升，30%患眼视力提高21个字母，79.4%患眼视力稳定或改善，持续积液较少；

转换康柏西普治疗后，CRT和PED高度显著降低，积液明显消退。

张美霞教授精彩述评

对抗VEGF应答不佳或无应答的新生血管性AMD，临床如何界定与处理？

界定  鉴于患者个体差异，临床医师不能仅凭一针/两针的疗效就评定该患者是否为抗VEGF应答不佳或无应答，要考虑到部分患者存在延迟应答的可能，至少应该在负载三针治疗后再对其做出判定。

应答良好

视力：较基线提升>5个字母

结构：无积液(视网膜下积液（SRF）、视网膜内积液（IRF）、视网膜层间积液（IRC）)或CRT较基线降低>75%

部分应答

视力：较基线提升1~5个字母

结构：CRT较基线降低25%~75%，和/或积液持续存在或出现新积液

应答不佳

视力：较基线下降≤4个字母

结构：CRT较基线降低<25%和/或积液持续存在，或出现新积液

无应答

视力：较基线下降≥5个字母

结构：较基线CRT、积液和/或PED无变化/增加

处理  对于新生血管性AMD换药治疗，虽然循证医学的数据表明其临床获益并不显著，但根据我们的临床经验来看，单抗类抗VEGF药物治疗不佳的患者转换为融合蛋白类药物治疗后，解剖学结构明显改善，部分患者视力也会有所提高。临床上遇到此类患者，医师可根据自己的经验对其治疗方案如换药治疗或联合治疗进行推荐。

液体渗漏是否是新生血管性AMD治疗的核心目标？

液体渗漏是新生血管性AMD疾病活动性的标志。液体渗漏增加与否的评估有多种方式，如黄斑区视网膜厚度增加、SRF、IRF出现、PED增大等特征都说明新生血管处于活动状态，需予以治疗。众所周知，新生血管性AMD治疗的主要目标是稳定或提升患者的视力。临床上有部分患者，抗VEGF治疗后IRF消退，但SRF却持续存在，即便再次进行抗VEGF治疗也无法完全消退SRF。然而只要患者的视力稳定，就可以将其视作可容忍的SRF，进行随访观察，而不必增加更多的抗VEGF治疗。

新生血管性AMD的治疗过程中，一定要消退PED吗？

不一定！新生血管性AMD的治疗目标是稳定或提升视力，而非PED消退。

PED对视力的影响

在新生血管性AMD中，PED的出现可能与Ⅰ型/Ⅲ型黄斑新生血管（MNV）有关，对视力的影响与其位置紧密联系。即使PED位置靠近中心凹，只要不发生SRF或IRF，对视力的影响并不大，可以进行观察随访。然而PED一旦发现有增大趋势，或其周围出现SRF或IRF，通常代表着疾病的严重程度和进展程度增加/对治疗应答欠佳或治疗抵抗的潜在标志，需要高度重视。

抗VEGF治疗无须过度追求PED完全消退

首先，由于Ⅰ型MNV病灶位于RPE下方，鉴于其解剖结构的特殊性，抗VEGF药物须渗透到RPE下方才能发挥作用，故PED解剖学改善的疗效有限。

其次，有研究表明PED与抗VEGF治疗的视力预后并没有一定相关性，如果PED消退太快，还可能会引发RPE撕裂、RPE萎缩等并发症，导致患者视力下降。

再者，近期孙晓东教授的一项研究认为，存在PED的新生血管性AMD患者，抗VEGF治疗后12个月的视力获益与PED高度呈负相关；非PCV组12个月的视力获益与基线PED体积和面积呈负相关，与PED高度和类型无关，提示人们抗VEGF治疗过程中需更多关注PED的体积和面积变化。

总之，在新生血管性AMD整个临床治疗过程当中，无需过度追求PED完全消退。PED稳定、视力稳定，病灶处于静止期，可以暂停抗VEGF治疗，间隔2~3个月随访一次。一旦SRF和IRF重新出现，PED体积和面积增大，伴随着患者视力下降，说明病灶又处于活动状态，需要重新启动抗VEGF治疗。

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