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10年铸经典大咖话规范丨细微之处见真章，迟玮教授谈抗VEGF治疗RVO-ME视网膜微血管变化

2024-04-08 17:31:00
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编者按:影像学技术的进步，提升了人们对RVO的理解及诊疗水平。OCTA可无创、分层、定量地评估RVO患者治疗前后眼部微血管变化，可作为评价RVO患者随访有价值的影像学工具。RVO-ME抗VEGF治疗后视网膜微血管有何变化？OCTA可为RVO-ME的诊疗带来哪些指导？《国际眼科时讯》特别策划，康弘药业公益支持的“10年铸经典大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，第3季第5期特别邀请到中山大学中山眼科中心迟玮教授，围绕抗VEGF治疗RVO-ME视网膜微血管变化展开了精彩的授课与述评。

OCTA，精准评估RVO诊断与治疗的影像学变革

FA是检查视网膜血管性疾病的金标准，但是FA是一项有创检查，成像主要限于浅层血管丛，存在有过敏等风险，因此使用受限。OCTA可分层、清晰地观察到视网膜浅层血管、深层血管和脉络膜血管的细微结构，是评估、检测和随访ME的重要的、无创影像学方法，用于RVO-ME的诊断、分型、观察和个体治疗应答。且OCTA作为无创检查，可对视网膜循环和无灌注进行更详细的分析，是监测视网膜微血管的良好补充。在RVO-ME的抗VEGF治疗中，OCTA对评价治疗应答、调整治疗方案具有重要的指导意义。

通过OCTA更精准掌握康柏西普治疗后RVO-ME的视网膜微血管变化

迟玮教授团队发起的两项研究使用OCTA观察并定量评价了玻璃体腔注射康柏西普治疗视网膜分支静脉阻塞[1]/视网膜中央静脉阻塞[2]合并黄斑水肿前后眼的微血管变化，以及这些变化与最佳矫正视力（BCVA）和视网膜厚度的相关性。结果显示，RVO-ME眼血流灌注明显低于健康眼。康柏西普治疗1个月后，即可显著提高视力，消退水肿，改善RVO视网膜微血管密度。

01康柏西普单次治疗RVO-ME 1个月后，显著提升视力，快速消除水肿，脉络膜毛细血管血流获得改善。

02RVO-ME康柏西普治疗1个月后OCTA参数变化情况。

CRVO-ME ：

与健康对照组相比，CRVO组的脉络膜毛细血管灌注面积显著降低。康柏西普治疗后，CRVO眼的脉络膜毛细血管灌注面积明显改善。

与健康对照组相比，CRVO组SCP和DCP全区域及中心凹旁区域血流密度均有轻微但不显著的增加。治疗后SCP和DCP的中心凹区域血流密度略有降低。

CRVO眼的AI明显高于健康眼，表明CRVO组病理FAZ边界更为曲折；FD-300明显降低于健康眼，治疗后差异无统计学意义。而CRVO患者的FAZ面积和PERIM与健康眼之间没有显著差异，治疗后这些参数也没有统计学意义上的变化。

BRVO-ME：

康柏西普治疗后，BRVO眼的脉络膜毛细血管灌注面积明显改善。

BRVO患者的SCP和DCP的全区域及中心凹旁区域所有扇区的血流密度治疗后未观察到明显变化。

BRVO眼的AI明显高于健康眼，表明BRVO组病理FAZ边界更为曲折；FD-300明显降低于健康眼，治疗后无显著变化。

03研究还显示，RVO患者黄斑水肿越严重，血管密度和脉络膜毛细血管灌注越低。

04基线时，BRVO-ME患眼SCP和DCP血管密度越低视力越差，康柏西普治疗后1个月时，黄斑水肿消退有利于视力恢复。而CRVO患眼无论是基线时还是治疗1个月后，logMAR BCVA与任何OCTA参数均无显著相关性。

迟玮教授精彩述评

视点一:对于RVO-ME临床治疗方案的选择，您会综合考虑患者的哪些治疗需求？

首先，对患者的相关危险因素、疾病的严重程度及眼底缺血情况、并发症进行观察和评估。RVO的并发症常见黄斑水肿、新生血管性青光眼、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离，其中黄斑水肿的发生比例最高，是RVO发生视力损害的主要原因，也是患者治疗的主要诉求——安全、有效、快速地提升视力，且长期维持良好的视力预后。

其次，近期推出的RVO临床诊疗路径共识推荐，玻璃体腔注射抗VEGF药物为RVO-ME的一线治疗方案。对于我国RVO患者，推荐3+PRN方案，可以更好满足患者的治疗需求。在抗VEGF治疗时，需要综合考虑患者的治疗效果、治疗频率、治疗负担，因此在获得良好疗效的基础上，治疗间隔较长、注射次数较少、治疗负担较轻的融合蛋白类抗VEGF药物更受欢迎。

视点二:请介绍一下RVO-ME抗VEGF治疗在视力、解剖学结构改变等方面的治疗启动标准？

影像学检查对评估RVO-ME的治疗启动标准具有重要的指导意义。一般来说，原发病危险因素的筛查与治疗过程中，并发症的诊断也会同时进行，且发现后要及早干预。RVO一旦发现存在黄斑水肿，导致患者视力下降，就应及早给予抗VEGF治疗。同时还要关注RVO导致视网膜缺血的情况，对于缺血型RVO要及时给予激光治疗。

视点三:RVO-ME及早、充分抗VEGF治疗对于RVO病情改善及长期管理有哪些益处？

诸多研究表明，RVO早期治疗对患者的视力预后和长期视力获益非常重要。前6个月被认为是RVO治疗的关键时期，有临床研究和META分析显示，及早抗VEGF治疗不仅可以改善黄斑水肿，还可以阻断RVO引起缺血的正反馈通路，延缓疾病进展。及早抗VEGF治疗还可以控制视网膜无灌注区的进展，带来更好的视力改善。除了要“早”，RVO-ME的抗VEGF治疗还要“充分”。RCT研究显示，起始3针负载治疗，对于RVO-ME的预后具有更积极的影响。

视点四:多靶点融合蛋白类药物康柏西普强化抗VEGF、抗炎、抗渗漏在RVO-ME治疗中体现出何种优势？

从团队的研究来看，康柏西普作为我国自主创新研发的融合蛋白类抗VEGF药物，在治疗RVO-ME过程中，表现出强效、快速改善视力的治疗效果，这与其较独特的分子结构息息相关。

康柏西普多靶点，可以同时竞争性地结合VEGF-a、VEGF-b和PIGF，发挥抗VEGF、抗炎、抗渗漏作用，效果显著。三期临床研究显示，康柏西普治疗RVO-ME一周，视力明显提升。此外，对于一些单抗类药物治疗应答不佳的RVO-ME患者，转换康柏西普治疗后，视力显著改善。

康柏西普独具Fc片段，对稳定蛋白结构具有非常重要的意义，使康柏西普不仅能够快速起效，还可以在眼内维持更长时间，使患者获得更好的治疗效果。

有研究表明，黄斑厚度的大幅波动与视力预后不良有关，因此在RVO长期随访过程中，规范的康柏西普治疗对其视力预后、长久获益具有很高的价值。

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